Введение
За последние годы в системе здравоохранения проводится интенсивная работа по улучшению логопедической помощи взрослым, страдающим различными речевыми расстройствами. Особое внимание уделяется проблемам восстановления речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга (инсульт), черепно-мозговые травмы и другие нарушения высших психических функций (ВПФ). Логопеды городских поликлиник работают в тесном контакте с Центром патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН), институтом Дефектологии и Медицинской Психологии, постоянно повышают свой профессиональный уровень, посещая регулярные конференции и семинары в научных Центрах; участвуют в разборах больных на базе методического отдела ЦПРиН. Коррекционно – педагогическая работа при афазии – одна из составных частей логопедической работы по преодолению речевых расстройств. В ее основе лежат работы ведущих специалистов отечественной нейропсихологии – А.Р. Лурии, Э.С. Бейн, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и их учеников. А.Р. Лурия - на основе изучения высших корковых функций человека, разработал классификацию афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихологической предпосылки квалифицировать форму афазии и их сочетаемость при различных заболеваниях головного мозга. Использование разработанной А.Р. Лурией методики исследования нарушенных речевых функций, а также ряда других методик, построенных на ее основе, в частности, в методике В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1995 г.), позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстановительного обучения, а также выбрать методы и приемы восстановления речи, письма, чтения и счета.
Возвращение больному утерянной речевой функции в принципе возможно вследствие способности головного мозга к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимает участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные функциональные связи. Те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально становятся такими. Этот “обход” выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов. Прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома.
Данный дидактический материал представлен в виде пособия для проведения обследования и дальнейшей коррекции речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга в инициальный период. Создание этого пособия вызвано практической необходимостью, т.к. многие пациенты обращаются к логопеду после заболевания, испытывая трудности в коммуникации, а также после стационаров, где не было специалиста (логопеда), давшего им первые инструкции по речевой и социальной реабилитации. Такие больные нуждаются в эмоционально-психологической коррекции, адаптируя их к окружающему миру. Также пособие демонстрирует стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию, создает условия для вслушивания в речь логопеда; снижает инактивность больного; увеличивает концентрацию внимания; способствует выработке навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности. Логопеду очень важно на раннем этапе реабилитации воспитывать у больного и членов его семьи установку на восстановление обиходной речи. Постоянное проведение психотерапевтических бесед, ободрение больного, позволяют не только подвести его к социальной адаптации, не, нередко, и возвратить к работе или учебе.
Данное пособие состоит из связанных друг с другом разделов, позволяющих максимально выявить речевые возможности больного, сохранившиеся после болезни и использовать их для дальнейшей реабилитации. Работа с больным начинается с выявления нарушений предметного гнозиса с помощью предметных картинок:
а) анализ зрительного образа (реальных предметов и их изображений);
б) срисовывание предметных изображений, рисование их по памяти;
в) автоматизация слов – названий предмета путем их “смыслового обыгрывания” в
разных контекстах;
г) узнавание предмета по его словесному описанию – прием “загадки”.
Выявление нарушений лицевого гнозиса:
а) выяснение степени знакомости лиц известных людей, изображенных на картинках;
б) “оживление” зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним
вербальных, культурных и других ассоциаций;
в) обсуждение лиц с привлечением понятий “добрый – злой, открытый – угрюмый,
умный – глупый” и т.п.;
г) сравнение лиц, выявление сходства и различия.
Выявление нарушенного цветового гнозиса:
а) смысловое “обыгрывание” понятия того или иного цвета, их оттенков;
б) нахождение заданного цвета в серии разноцветных геометрических фигур.
Выявление расстройств оптико-пространственной апрактоагнозии по доминантному типу. Восстановление высших обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности.
Работа с часами:
а) “оживление” роли цифр, стрелок, делений на минуты;
б) расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;
в) самостоятельное обозначение заданного времени на часах без стрелок.
Идентификация пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схематическим изображением.
Преодоление расстройств в конструктивной деятельности:
а) “оживление” понятий формы и размера;
б) идентификация различных предметов и геометрических фигур, неодинаковых по
размеру;
в) рисование предметов и геометрических фигур по памяти;
г) самостоятельное рисование заданных предметов и фигур.
Выявление нарушений схемы тела, преодоление нарушений схемы тела:
а) показ частей тела на рисунке, на себе;
б) срисовывание, самостоятельное рисование людей и животных.
Выявление элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи (показ предметов, ответы на вопросы в ситуативном диалоге).
Растормаживание произносительной стороны речи:
а) сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных
речевых рядов;
б) пение песен со словами;
в) произнесение стихов.
Выявление расстройства фонематического слуха. Стимуляция понимания обиходного
пассивного словаря:
а) показ реальных предметов, картинок с изображением предметов и действий по их
названиям.
Подготовка к восстановлению письменной речи:
а) выбор заданной буквы или слога из предъявленного ряда по их названию.
Исследование состояния чтения:
а) узнавание и показывание заданных слов;
б) нахождение подписи к картинкам;
в) чтение предложения с подбором к нему картинки.
Исследование интеллекта. Категориальное мышление:
а) показ предметов, классификация по темам (мебель, одежда, посуда, еда);
б) “четвертый лишний” – исключение четвертого “лишнего” предмета.
Аналитико-синтетическое мышление:
а) понимание смысла сюжетных картин и рассказов.
Исследование счета:
а) показ чисел, имеющих различное разрядное строение;
б) решение арифметических примеров;
в) определение арифметического знака в заданных примерах.
Данное пособие предназначено для широкого круга специалистов, занимающихся восстановлением речи и других ВПФ у пациентов с инфарктом головного мозга в инициальный период.