ФОРМАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, Имя, Отчество ребенка_________________________________
Возраст (число, месяцы, год рождения) ____________________________
Домашний адрес, номер телефона_________________________________
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
МАТЬ: ФИО. __________________________________________________
ОТЕЦ: ФИО. __________________________________________________
Состояние зрения______________________________________________
Состояние слуха_______________________________________________
Заболевания ЛОР органов (гланды, аденоиды, тонзилиты) ___________
Состояние интеллекта__________________________________________
Нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус)______________
Двигательные стереотипии (раскачивание в кроватке, однообразные повороты головы, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью)___________
Указательные жесты, движения головой (утверждение, отрицание), жесты приветствия или прощания __________________
Подражание движениям взрослого________________________________
СФЕРА ОБЩЕНИЯ
Визуальный контакт (отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека; взгляд «мимо», «сквозь». Характер взгляда: неподвижный, испуганный) _____________________________________
Слабость реакции на свет, звук, погремушку (отсутствие какого-либо компонента-двигательного, голосового, улыбки) _______________________
Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу)_____________________________
Реакция на замечание_____________Реакция на одобрение___________
Отношение к неудаче___________________________________________
КОНТАКТНОСТЬ
Устанавливление контакта______________________________________
Длительность и полнота контакта_________________________________
Отгороженность ____________________Негативизм_________________
Отношение к взрослым_________________________________________
Отношение к сверстникам (безразличие, отвергание, застенчивость и беззащитность),
ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Взгляд «сквозь» объект__________________________________________
Отсутствие слежения взглядом за предметом_______________________
Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте (световом пятне, узоре обоев и пр.) __________________________________
Вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (включение и выключение света, верчение колес, пересыпание мозаики и пр.) ______________________________________
СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Отсутствие реакции на звук______________________________________
Предпочтение тихих звуков______________________________________
Реакция на музыку (отрицательная, положительная) _________________
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Чрезмерная чувствительность (или нечувствительность) _____________
Избирательность в еде (непереносимость некоторых блюд) ___________
Стремление есть, сосать несъедобные предметы____________________
Обследование окружающего с помощью облизывания_______________
Повышенная чувствительность к запахам__________________________
Обследование окружающего с помощью обнюхивания_______________
Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, ударами головой о бортик коляски, спинку кроватки. Влечение к игре со взрослыми типа верчения, кружения, подбрасывания _______________
РАЗВИТИЕ МОТОРИКИ
Общая моторика (походка, осанка, ходит ли на полной ступне, может ли прыгать на обеих ногах, на одной ноге, может ли стоять на одной ноге). Действия по подражанию _____________________
Мелкая моторика (умеет ли застегнуть пуговицы, зашнуровать ботинок, завязать бантик, согласованная работа обеих рук ________________________________
Мимика_____________________________________
Зрительно-двигательная координация _____________________________
Моторный облик: двигательная заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость______________________Ведущая рука_______________________________
ИГРОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интерес к игрушкам ((не) избирателен)____________________________
Манипуляция, рассматривание, постукивание, перекладывание из руки в руку и т.д. ________________________________
Процессуальная игра (осуществление игровых действий, не направленных на конечный результат) ___________________Игра с элементами сюжета__________________________
СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Внимание (достаточно устойчивое, поверхностное, недостаточно устойчивое, быстро истощается, требует переключения на другой вид деятельности)______________________
Память: запоминание предметов (слов) ___________________________
Восприятие цвета, оттенков ________________ Восприятие формы ____________________
Пространственные представления (справа ___ , слева ___ , впереди ___ , сзади ___ , выше ___ , ниже ___ дальше __ , ближе __ , в центре ___ ) ___________________________
Временные представления: части суток ___________времена года___________
дни недели_________________
Математические представления: прямой счет ________ обратный счет _______________
простейшие арифметические действия ____________________________
Работоспособность (снижена, достаточна) _________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ РЕБЕНКА
Строение артикуляционного аппарата. (нужное подчеркнуть)
- строение губ: тонкие, толстые, нормальные,
- строение языка: массивный, узкий, маленький, географический, нормальный, строение подъязычной связки: короткая, нормальная,
- строение зубного ряда: редкие, частые, кариозные, нормальные,
- прикус: прогения, прогнатия, передний открытий прикус, боковой открытый прикус, нормальный,
- строение твердого неба: высокое, готическое, субмукозная расщелина, нормальное,
- строение мягкого неба: отклоняется от средней линии вправо, отклоняется от средней линии влево, расположено по средней линии,
- саливация: нормальная, гиперсаливация.
Подвижность органов артикуляционного аппарата ________________
РЕЧЕВОЙ АНАМНЕЗ
Гуление с ______ месяцев. Лепет с____________ месяцев
Первые слова_____________________Фразовая речь________________
Фразовая речь без этапа слова____________________________________
Развитие фразовой речи раньше ходьбы, одновременно______________
Отказы от пользования речью после 2-х лет___________
Полностью некоммуникативная речь______________________________
Отсутствие звукоизобразительных слов____________«Взрослая» речь _______________
Эхолалии непосредственные. Повторяет последние слова, фразы взрослого _____________________
Нарушения интонирования и модулирования. Речь монотонна ____________________
«Попугайная» речь, неадекватная ситуации_________________________
Избирательное отношение к словам_______________________________
Отсутствие личного местоимения «Я» к 3-5 годам__________ после 5 лет ______________
Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года) ________________
Что понимает из речи взрослых в настоящее время__________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОНИМАНИЯ РЕЧИ (импрессивная речь)
Реакция ребенка на обращенную к нему речь_______________________
Знакомые предметы, изображенные на картинках_________ части своего тела, части лица, названия пальцев_________ названия действий знакомых ребенку______названия признаков предметов знакомых ребенку______________________
По величине__________ (большой-маленький, толстый-тонкий, широкий-узкий, высокий-низкий и т.д.)_________________
По форме и цвету, по их назначению (по картинкам с изображением предметов, о которых пойдет речь)______________________
Понимания грамматических форм существительных_____________________
Различение единственного и множественного числа глаголов_____________
Понимание значения уменьшительно-ласкательных суффиксов____________
Понимание предлогов, выражающих пространственные взаимоотношения двух предметов ____________________________
Понимание атрибутивных конструкций (типа: дочкина мама - мамина дочка; Девочка в красном платье бежала за мамой. Девочка бежала за мамой в красном платье.) ______________________
Исследование широты обобщений, скрывающейся за значением слова (подобрать группу предметов, соответствующую значению предъявленного слова) _______________________
Понимание развернутых грамматических конструкций (Например: Отец и мать ушли в театр. Дома остались бабушка и дети, кто ушел"? кто остался дома! Девочка причесалась после того, как умылась. Что она сделала раньше? и т.д.)_________________
(Понимание обращенной речи ограниченно, понимание обращенной речи на бытовом уровне, выполняет сложные речевые инструкции, обращенную речь понимает …)
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИВНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ
СОСТОЯНИЕ СЛОВАРЯ
Предметный словарь (называть 4-5 существительных по темам: игрушки, одежда, посуда, еда, животные, профессии )____________________
Слова обозначающие части тела, части предметов ___________________
Обобщения (назвать одним словом предметы и объекты на картинке)__________________
Антонимы______________________________
ВЫЯВЛЕНИЕ АКТИВНОГО ГЛАГОЛЬНОГО СЛОВАРЯ
Названия действий предметов (по картинкам)_______________________
Согласование глаголов с существительными (в числе, роде)_____________
ВЫЯВЛЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РЕЧИ ПРИЛАГАТЕЛЬНЫХ обозначающих: величину предметов; форму; цвет; вкус; оценку предметов (чистый-грязный, хороший-плохой) ______________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОГО СТРОЯ РЕЧИ
Употребление множественного числа имен существительных_________________
Употребление имен существительных в косвенных падежах ( В.п, Д.п, Р.п, Т.п., П.п.) __________________
Образование существительных множественного числа в родительном падеже (ответ на вопрос «Много чего?» по картинкам - шаров, листьев и т.п.) ___________________
Использование уменьшительно-ласкательных суффиксов_____________________
Согласование прилагательных и существительных (красный шар, синяя бабочка, желтое ведро и т.п.) ____________________
Образование прилагательных от имен существительных (стол из дерева (какой?) - деревянный и т.п.)_____________________
Употребление предложно-падежных конструкций______________________
Употребление словосочетаний - числительных 2 и 5 с существительными______________
Образование приставочных глаголов______________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ СИНТАКСИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ
Фразовая речь не нарушена; нарушения фразовой речи: структурный аграмматизм (пропуск знаменательных слов, нарушения линейной последовательности слов в предложении), морфемный аграмматизм (нарушения сочетаемости слов: согласование, управление).
СОСТОЯНИЕ СВЯЗНОЙ РЕЧИ
Рассказы лаконичные; отмечаются нарушения порядка слов в предложении, аграмматизмы; предложения нераспространенные; трудности в логическом построении связного высказывания; низкий уровень сформированности связной речи.
СЛОГОВАЯ СТРУКТУРА РЕЧИ
Слоговая структура слов нарушена незначительно; имеют место грубые нарушения слоговой структуры слов: парафазии (замены звуков и слогов), элизии (пропуски звуков и слогов), итерации и т.д.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЯ
гласные
| А |
У |
О |
Э |
И |
Ы |
согласные звуки раннего онтогенеза
| б |
бь |
в |
вь |
г |
гь |
д |
дь |
к |
кь |
н |
нь |
п |
пь |
т |
ть |
ф |
фь |
х |
хь |
м |
мь |
й |
Согласные звуки позднего онтогенеза
| с |
сь |
з |
зь |
ц |
ш |
ж |
щ |
ч |
л |
ль |
р |
рь |
ФОНЕМАТИЧЕСКОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Выделение заданного звука из ряда звуков, слогов, слов:
- «т» - м, п, т, к, д, т, н, к, п, т______________________
- «п» - та, ма, па, та, ка, да, та______________________
- «к» - мак, паук, там, дом, кот крот_________________
Произнесение слоговых рядов, слов с оппозиционными звуками
па-ба__________палка-балка________ ча-тя__________ча-тя-ча__________
то-до__________ток-дог______________ ся-ща________ _ся-ща-ся__________
та-па-ба_______балка-палка-балка______ ча-ща_________ ча-ща-ча__________
ту-ду__________тушь-душ____________ ша-жа_________ ша-жа-ша__________
ту-ду-ту_______тушь-душ-тушь________ са-за___________са-за-са___________
са-ша__________са-ша-са_____________ за-жа________ за-жа-за___________
Фонематический анализ.
Выделить первый звук в словах (арбуз, утка, волк, зонт)______________________
Выделить последний звук в словах (шар, лес, столы, гора)____________________
Выделить гласный звук в словах (мак, суп, нос, сыр)_________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛОГОПЕДА ____________________________________________
УРОВНИ ПОНИМАНИЯ РЕЧИ
- «Нулевой» - ребенок с сохранным слухом не воспринимает речи окружающих, иногда реагирует на свое имя, реже на интонации запрещения или поощрения.
- «Ситуативный» - понимает просьбы, связанные с обиходным предметным миром. Знает имена близких и названия своих игрушек, может показать части тела у себя, у родителей, у куклы, но не различает по словесной просьбе изображений предметов, игрушек, хорошо известных ему в быту.
- «Номинативный» - хорошо ориентируется в названиях предметов, изображенных на отдельных картинках, но с трудом ориентируется в названиях действий, изображенных на сюжетных картинках (идет, сидит, читает). Совершенно не понимает вопросов косвенных падежей) (чем? кому? с чем? и т.д.)
- «Расчлененный» - различает изменения значений, вносимых отдельными частями слова (флексиями, суффиксами, приставками)