Последнее десятилетие в России характеризуется ухудшением основных статистических показателей здоровья населения. Внедрение новых технологий вспомогательной репродукции человека, выхаживание новорожденных, с одной стороны, снизили показатель младенческой смертности, а с другой - привели к увеличению количества детей с неврологической симптоматикой, обусловленной анте- и интранатальными причинами. Традиционно основное внимание уделяется детям с тяжелыми поражениями ЦНС. При этом наиболее перспективная в реабилитационном плане и достаточно большая группа детей со стертой неврологической симптоматикой остается без должного внимания со стороны специалистов.
Неотработанная система динамического психологического наблюдения за детьми с перинатальной патологией в различные периоды детства, позднее начало комплексных коррекционных мероприятий приводят к искаженному формированию высших психических функций.
Ситуация отсутствия специализированной пролонгированной помощи приводит к вторичной несформированности речевых коммуникативных структур.
Как показывают многочисленные исследования, отклонения в состоянии ЦНС обусловливают в значительной степени, например, дисграфию, заикание, стертую форму дизартрии и др. Эти отклонения носят многообразный характер и изменяются в разные возрастные периоды. У детей отмечается повышение оборонительной реакции, понижение тонуса коры головного мозга, нарушается соотношение между процессами возбуждения и торможения. В младшем возрасте это проявляется в виде гипердинамии с повышением двигательной активности, суетливости, неусидчивости и т.п. С возрастом в процессе созревания ЦНС эти явления сглаживаются, преобладает неустойчивость вегетативной функции.
Отклонения в развитии ЦНС, сопровождающие и обуславливающие речевые нарушения, могут быть обнаружены намного раньше . Раннее определение изменений в нервной системе поможет выявить предпосылки нарушений в формировании речевой функции и тем самым обеспечить профилактику этих состояний. Профилактическому наблюдению подлежат все дети с перинатальной патологией, ранними нейроинфекциями, а также дети, ослабленные соматическими заболеваниями. Однако, на практике, при отсутствии видимых отклонений в состоянии ЦНС, такие профилактические меры, к сожалению, не обеспечиваются. Поэтому указанные особенности развития нервной системы зачастую проявляются только в школе с возникновением избирательных трудностей в обучении письму, чтению, счету.
Задача данной статьи в том, чтобы помочь логопедам составить адекватные представления о структуре ЦНС, а также наличии компенсаторных реакций головного мозга. Возможно, это объяснит логопедам, с одной стороны, необходимость направлять к неврологу или психиатру всех детей с речевыми патологиями (кроме детей с дислалией), с другой стороны, позволит строить коррекционную работу, основываясь на объективной оценке резервных возможностей нервной системы ребенка.
Например, в специальной литературе отмечается, что в практике логопедической работы часто встречаются нарушения звукопроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудностью преодоления в процессе коррекционного воздействия. При выборе адекватной методики коррекции и для достижения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений фонетической стороны речи актуальным являются вопросы дифференциальной диагностики, внешне сходных по проявлениям артикуляторных расстройств. Систематизируя многообразные формы нарушений звукопроизношения, выделяют две основные группы: дислалии, имеющие функциональный характер, и дизартрии, в основе которых лежат органические нарущения.
В процессе осуществления дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировав анамнестические данные, выявив неблагоприятные факторы пренатального, натального и раннего постнатального периодов развития ребенка. Как показывают исследования среди неблагополучных факторов пренатального периода чаще других называются токсикоз беременности, хронические заболевания матери, заболевания, перенесенные во время беременности ( особенно в первой ее половине ). Среди вредностей натального периода отмечаются стремительные или сухие роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженности, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, угрожающая асфиксией плода и требующая применения разнообразных средств родовспоможения. Часто раннее постнатальное развитие детей с дизартрическими нарушениями отличается целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем необъяснимым плачем, стойким нарушением сна. У новорожденных могут быть отмечены признаки псевдобульбарной дизартрии: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступающая утомляемость, свидетельствующие о возможном наличии пареза артикуляторных мышц губ и языка. Частые поперхивания, обильные срыгивания при кормлении указывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Подобные нарушения часто отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем диагноз стертая дизартрия.
Постнатальный период этих детей характеризуется наличием различных, нередко тяжелых заболеваний (особенно на первом году жизни): вирусный грипп, пневмония, тяжелые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые простудные и инфекционные заболевания, в некоторых случаях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.
Для дальнейшей диагностики важным является тщательное НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ обследование с целью определения наличия и характера неврологических нарушений в форме стертых парезов, изменений тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляторной мускулатуре, патологических рефлексов. Основное нарушение со стороны черепно-мозговых нервов связано с поражением подъязычных нервов. Проявления такого поражения многообразны: ограничение движений языка в стороны, вверх, вниз и вперед, пассивность кончика языка, чрезмерное напряжение спинки языка, слабость одной его половины, беспокойство языка при попытке удержания его в заданном положении, недифференцированность движений кончика языка, напряжение языка при ускорении темпа движений, нарастающее утомление мышц, нарушение координации, повышение саливации, отклонение языка в сторону при высовывании, парез и атрофия одной половины языка, фибрилярные его подергивания. Поражения глазодвигательных нервов проявляются в форме одностороннего птоза, сходящегося и расходящегося косоглазия, ограничения объема движений глазных яблок. В некоторых случаях отмечается недостаточность сокращения мягкого неба, отклонение маленького язычка в сторону с легким парезом небной занавески с противоположной стороны, что свидетельствует об одностороннем поражении языкоглоточного и блуждающего нервов. Поражения лицевого нерва проявляются, в основном, в виде сглаженности носогубных складок справа или слева, недостаточного оскаливания зубов, слабого надувания щек с одной стороны. Отмеченные состояния черепно-мозговых нервов при стертой дизартрии носят стойкий, постоянный характер.
Наличие неврологической симптоматики, указывающее на органическое поражение ЦНС, доказывает необходимость выделения данного речевого нарушения в группу тяжелых речевых расстройств.
К тяжелым формам речевых нарушений относятся алалия, или первичное недоразвитие речи (сенсорная, моторная, сенсомоторная), которая обусловлена органическим поражением речевых зон мозга в предречевом периоде развития. У детей раннего преддошкольного возраста с резидуальной церебральной недостаточностью интеллектуальные функции могут выражаться в задержке речевого развития. К категории детей с "минимальной мозговой дисфункцией" относят пациентов с проблемами обучения и поведения; расстройствами внимания, имеющих нормальный интеллект и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании. Дисграфии и дислексии наблюдаются у детей при поражении теменно-затылочных и височных зон коры головного мозга, иногда лобной зоны, и значительно реже - при диссе минированной патологии коры. Заикание, также, часто возникает вследствие ранних органических поражений ЦНС.
Консультации неврологов, психиатров, психотерапевтов, нейрофизиологические обследования (ЭЭГ, ЭХО-эг) помогают логопедам поставить правильный диагноз и затем наметить адекватный диагнозу путь восстановления нарушенных (несформированных) ВПФ и применять методы, адекватные природе и механизму дефекта.
Анализ результатов электроэнцефалографий и ЭХО-эг у детей с речевыми нарушениями показывает наличие признаков органической недостаточности и аномалии биоэлектрической активности головного мозга. По результатам обследований целесообразно логопедические занятия сопровождать медикаментозным лечением, укрепляющим и стимулирующим деятельность нервной системы, устраняющим мешающие негативные явления.
Таким образом, решение проблем патологии речи является не только одной из частных проблем педагогики, дефектологии и патопсихологии, но и представляет собой актуальную задачу неврологии, психиатрии, психотерапии.
Литература
1. Щукина Н.В. Диагностическое значение нейрофизиологических показателей у детей с нарушениями социальной адаптации / Социальная адаптация: нарушение поведения у детей и подростков. М., 1996. С. 175-176/.
2. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд.-3. М. 2000 г.
3. Бенилова С.Ю. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы. Пособие для врачей. М. 1999 г.
4. Лопатина Л.В. К вопросу о дифференциальной диагностике стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения. /Новости оториноларингологии и логопатологии №2. 2000 г./