Общепризнано, что речь – это высшая психическая функция, которая является основным средством выражения мысли и средством общения. Следственно, потеря этого бесценного дара – дара речи – тяжело отражается на состоянии самого больного, на отношении к нему окружающих. Речь идет о больных с сосудистой и очаговой патологией, возникшей в результате инсультов, черепно-мозговых травм, опухолей мозга, нейроинфекций. И число таких больных стремительно растет. Часто у них начинает развиваться, наряду с невротической, и психопатологическая симптоматика как реакция на нарушение речевых и двигательных функций, а также на изменение социально-трудового статуса и положения в семье.
Как показывает опыт, спонтанное восстановление утраченной или нарушенной функции (движений, речи) у этих больных происходит лишь в очень ограниченной степени, а иногда не происходит вовсе. Появившийся речевой дефект может остаться навсегда, если пациент будет оставлен без специальной помощи. Поэтому работа с таким больным должна быть разносторонней, она требует системного совместного подхода со стороны невропатологов, специалистов по лечебной физкультуре, медицинских психологов, психиатров, логопедов. Для постановки правильного речевого диагноза и восстановления речи требуются логопеды-афазиологи, умеющие квалифицированно проводить нейропсихологический анализ речевой патологии и владеющие специальными методами коррекции речевого дефекта. Коррекционно-обучающая программа логопедической помощи больным основана на том, что речевая функция не локализуется в каких-либо ограниченных участках мозга, в связи с чем его очаговое, локальное поражение не приводит к полному выпадению функции. При нарушении мозгового кровообращения, при черепно-мозговой травме и других поражениях мозга обычно нарушается одна из составных частей, обеспечивающих речевую функцию: киностетическая, акустическая, программирующая либо планирующая. Потому и возможна компенсация одной нарушенной анализаторной системы за счет участия в ней другой. Рассмотрим одну из форм речевых расстройств – афферентную моторную афазию.
Афферентная моторная афазия
Она является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении постцентральных нижнетеменных отделов головного мозга, расположенных от центральной борозды до поля 39 – зоны перекрытия анализаторных систем (нижние отделы постцентральной зоны левого доминантного полушария на уровне вторичных полей).
Первичным дефектом при афферентной моторной афазии является афферентная артикуляторная апраксия, главным проявлением которой является распад системы артикуляторных поз звуков речи – артикулем, что приводит к невозможности воспроизводить звуки речи. В результате речь у больных часто отсутствует. В более легких случаях артикулируемые больными звуки воспроизводятся ими искаженно. Таким образом, наиболее характерными симптомами при афферентной моторной афазии являются либо полная неспособность артикулировать, либо наличие поисков артикуляции. У больных обнаруживаются беспорядочные движения языка, губ, прежде чем они смогут произнести тот или иной звук. Нередко артикуляционная апраксия сочетается с оральной апраксией, которая выражается в том, что больные теряют способность по инструкции выполнить определенные позы ("поднять язык вверх", "поцокать", "надуть щеки", "вытянуть вперед губы трубочкой" и другие). При этом наблюдаются поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ.
Спонтанная речь при грубой степени выраженности речевого дефекта у больных практически отсутствует. Часто выявляется речевой эмбол, состоящий из "осколка" слова ("ду-ду-ду", "на-на-на"), или же речевым эмболом становится отдельное слово ("так-так"..."вот-вот-вот"...). Он заменяет больным вербальную (словесную) речь при попытках общения с окружающими, эмбол эмоционально насыщен, богато интонирован, сопровождается жестами и мимикой.
При менее грубом дефекте речи спонтанная речь бедна и состоит из отдельных слов. Фразовая речь возможна лишь у отдельных пациентов, при этом фраза примитивна по логической структуре, имеется значительный словарный дефицит, произносительные трудности проявляются в виде поисков отдельных артикулем и приводят к звуковым искажениям и литеральным парафазиям (особенно в начале слов).
У больных с высокой степенью афферентной моторной афазии отсутствуют и речевые автоматизмы, артикулирование которых является высокоупроченным преморбидио (например, сопряженный и отраженный порядковый счет, пение со словами и так далее). В менее грубых случаях речевые автоматизмы сохраняются, и произносительные трудности в них в определенной мере оказываются сглаженными.
Повторная речь при грубой степени речевого расстройства больных практических отсутствует. Иногда возможно лишь повторение за другим человеком отдельных гласных звуков (с опорой на артикуляторный образ звука и по акустическому образцу). При менее грубой степени у больных с афферентной моторной афазией присутствует повторная речь, однако отмечаются серьезные произносительные нарушения.
Называние предметов в случаях грубых нарушений речи при данной форме афазии больным недоступно, так как они не могут найти соответствующие артикулемы. Если артикуляционная апраксия не слишком грубая, то больные в состоянии произнести отдельные номинации.
При грубой степени выраженности афферентной моторной афазии для больных невозможна также диалогическая речь. При менее грубой афазии имеется тенденция к использованию слов, содержащихся в вопросе, для формирования ответа. При этом присутствуют значительные произносительные расстройства.
Больные с грубой афферентной афазией в общем понимают обращенную к ним речь (ситуативно-бытовую). Более сложные виды речи не всегда доступны пониманию, особенно логико-грамматические обороты. Иногда у больных встречаются элементы отчуждения смысла слова при показе отдельных предметов и частей тела. Как принято считать, это обусловлено невозможностью полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов и фраз. При менее грубом дефекте больным тяжело воспринимать развернутую диалогическую и монологическую речь, хотя фонетический слух у них сохранен. Таким образом, особенности понимания речи у пациентов с грубой афферентной афазией носят вторичный характер, являясь системным следствием недостаточности артикуляционных подкреплений.
У больных с данной формой афазии грубой степени чтение преимущественно глобальное, то есть они в состоянии прочитывать отдельные высокочастотные простые по звуко-слоговому строению слова и раскладывать подписи под картинками. При этом вслух пациенты не могут прочитать даже отдельные буквы.
При грубой афферентной моторной афазии письмо как функция отсутствует из-за распада ассоциативной связи "фонема – графема". Больные не всегда могут написать даже свою фамилию. Но некоторым пациентам доступно списывание по типу "рабского копирования", то есть они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Им недоступно письмо под диктовку даже тех слов, которые узнаются ими по названиям. При средней степени выраженности данной формы афазии письменная речь также грубо нарушена. Больные в состоянии списывать слова и даже небольшие фразы, но они не справляются с письмом подобного текста под диктовку.
Восстановление речевых функций при моторной афазии афферентного типа
При данной форме афазии используются как методы, направленные на преодоление первичного речевого нарушения, так и те, которые рассчитаны на устранение "вторичной" (системной) симптоматики. Для этой цели при наиболее грубой речевой патологии наиболее доступным для больных является использование растормаживающих и стимулирующих методов работы.
- Растормаживание произносительной стороны речи. Она достигается путем сопряженного, отраженного и самостоятельного произнесения автоматизированных речевых рядов: порядкового счета, называния дней недели, месяцев по порядку, пения песен со словами; окончания пословиц и фраз с "жестким контекстом"; моделирование ситуаций, стимулирующих продуцирование непроизвольных возгласов ("ой", "ах", "Боже мой") и коммуникативно значимых слов ("надо", "буду", "не знаю", "нет", "да" и другие).
- Для стимуляции понимания ситуативной и бытовой речи при восстановительном обучении используются упражнения по показу предметов и ответам на вопросы в диалоге.
- При стимулировании глобального чтения применяется восстановительный метод, который заключается в раскладывании подписей под картинками (предметными и простыми сюжетными), сопряженное чтение.
- Для реконструкции артикулем используется оптико-тактильный метод. Важным приемом здесь является работа по автоматизации артикулем в словах, где они занимают разные позиции и различны по слого-ритмической структуре. Это необходимо для преодоления литеральных парафазий, то есть спонтанных пропусков, замен, перестановок или повторений отдельных звуков в словах.
- При восстановлении письменной речи предлагается написание наиболее привычных слов-идеограмм ("Россия", "мама" и другие). В рамках письменной речи преследуется цель восстановления ассоциативной связи "артикулема – графема". Это достигается путем списывания и написания буквы, соответствующих произнесенным звукам речи, и прочтение этих букв непосредственно после написания.
Кроме этих общепринятых методов восстановления речевой функции у больных с афазией мною применяются и собственные разработки.
Собственные разработки
- Для достижения более заметного эффекта при "растормаживании" речи больных предлагаю использовать убыстренный темп сопряженной речи с акцентацией темпа при помощи ритмичного хлопанья. Этот метод успешен в 40 процентах случаев.
- Если у пациента наблюдается неконтролируемое им увеличение темпа речи, в качестве дополнительного элемента к основной методике я предлагаю больному задание по списыванию слов печатными буквами. Поскольку, в отличие от начертания "прописью", этот прием снижает темп выполнения задания (а больной "про себя" проговаривает те фразы, которые он запечатлевает на бумаге), это способствует в том числе снижению темпа устной речи, ибо заставляет пациента произносить слова практически побуквенно, чего сложно добиться иным путем.
- При моторной афазии афферентного типа нередко встречаются трудности произнесения первого слога в слове. Для решения этой проблемы я предлагаю больному произнести сопряженно со мною слог, вызвавший у него трудности. После того, как произнесение этого звукосочетания доходит у него до автоматизма, я без паузы включаю в сопряженное проговаривание целое слово и вместе с пациентом произношу его несколько раз. Приведу пример: если больной не может сопряженно проговорить целое слово "машина" (а произносит "шина"), ему предлагается много раз произнести слог "ма – ма-ма-ма-ма...", после чего пациент без затруднений, на автомате, произносит все слово "машина".
- Для лечения больных с крайне грубыми нарушениями письма предлагается задание по копированию слов. В рамках этого метода предлагаю прием: списывание печатными буквами и произнесение вслух коротких слов из двух, трех, а потом и четырех букв с открытыми слогами, затем с одним открытым, а другим закрытым, и так далее, постепенно увеличивая длину слов и усложняя их структуру.
Литература
- Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. «Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления». М, «Медицина», 1972, 138 с.
- Цветкова Л.С. «Афазия и восстановительное обучение». М.: Просвещение, 1988, 103 с.
- Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. «Стратегия и тактика восстановления речи». М.: В.Секачев, ЭКСМО-пресс, 2001 , 426 с.
- Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. «Речь и афазия». М.: ЭКСМО-пресс, В.Секачев, 2001, 412 с.
- Визель Т.Г. «Основы нейропсихологии». М.: Астрель, 2005, 384 с.
- Винарская Е.Н. Клинические проблемы афазии (нейролингвистический анализ). М.: ТЦ Сфера, В.Ю. Секачев, 2007, 222 с.
- Визель Т.Г. «Как вернуть речь: Инсульт и нарушения речи, афазия, дизартрия». М.: ТЦ СФЕРА, В. Секачев, 224 с.
- Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К., Шаховская С.Н. «Логопедия: Методическое наследие: В 5 кн. Книга 3: Системные нарушения речи: Алалия. Афазия». М: Владос, 2007, 311 с.
- Визель Т.Г. «Нейропсихологическое блиц-обследование». М.: издатель В.Секачев, 2009, 24 с.