В настоящее время наблюдается стремительный рост числа заболеваний, связанных с органическим поражением головного мозга. Высокий уровень распространенности и тяжести течения представляют важнейшую педагогическую, медицинскую и социальную проблему. У большинства больных, перенесших инсульт наряду с двигательными, моторными нарушениями также отмечаются расстройства высших корковых функций. Среди данных нарушений особое место занимают речевые нарушения. Среди различных нарушений речи особое место занимает афазия и является одним из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений. При афазии наблюдаются системные нарушения всех компонентов речевой деятельности, что приводят к дезинтеграции всей психической сферы. Восстановление речи не всегда происходит спонтанно, необходимо проводить интенсивное коррекционное воздействие [3].
К настоящему времени для преодоления афазии определены адекватная методология, инструментарий изучения и преодоления. Одним из основных направлений восстановления речевых функций является специализированная логопедическая помощь. Именно от того, насколько своевременно и грамотно будет проведена логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный этап. Несмотря на методологическую основу и набор восстановительных методик, некоторые аспекты остаются недостаточно изученными. К ним относится, в частности, проблема преодоления кинестетической апраксии в процессе растормаживания речи. Отсутствие методической литературы по названной тематике требуют углублённого изучения. Отмечается потребность в разработке дифференцированной системы реабилитации с обоснованием принципов, направлений и приемов коррекционно-восстановительного воздействия. Особую значимость приобретают задачи совершенствования коррекционно-логопедической работы по преодолению афазии. Учитывая вышеизложенное, проблема преодоления кинестетической апраксии у больных с афферентной моторной афазией приобретает особую актуальность в настоящее время [1].
Приобретенные нейрогенные расстройства возникают при повреждении области головного мозга, отвечающей за обработку речи и языка. Обычно приводящие к нарушениям речи. Особое место среди различных нарушений речи занимает афазия. Афазия - приобретенное нарушение коммуникации, вызванное повреждением головного мозга, характеризующимся нарушением речи, в том числе выразительного производства языка, понимания речи, нарушения процессов чтения и письма. Стойкость речевого дефекта определяется различными факторами. Особое место среди них занимают: локализация очага поражения, их величина и наличие сохранных элементов речевой деятельности. Серьезность и особенности нарушения значительно различаются в зависимости от места и степени повреждения головного мозга. При разных формах афазии по-разному нарушается «парадигматическая» и «синтагматическая» организация импрессивной и экспрессивной речи. Важную роль играют патогенетические механизмы. Значительный вклад в понимание механизмов сделан отечественными учеными Л.С.Выготским и А.Р.Лурия [5]. Им были установлены и описаны ряд факторов: кинетический, лежащий в основе переключаемости, кинестетический, обеспечивающий точность выполнения артикуляторного акта, фонематический слух и восприятие.
Одним из самых тяжелых речевых расстройств является афферентная моторная афазии. По словам А.Р.Лурия, существует два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первый можно охарактеризовать нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, отличается значительной сохранностью ситуативной, клише образной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка звучат как «туть», «тамь», «воть», «сътолъ», «шапъка». Наблюдается нарушение дифференцированного выбора способов артикуляции [6].
Центральным является нарушение кинестетической афферентации произвольных артикуляторных движений. В ее основе лежит нарушение орального и артикуляционного праксиса. Развитие праксиса при афферентной моторной афазии сопровождается возникновением ряда симптомов и синдромов, которые и формируют клиническую картину характерную для данной формы. Наблюдается нарушение пространственных движений, таких как мимика и жестикуляций. Осуществление лишь изолированных движений губами и языком при попытке повторов звуков. Возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции [8].
При выраженной афферентной моторной афазии обычно отмечаются нарушения орального и артикуляционногопраксиса. Больные сталкиваются только с имитацией простых оральных поз. Наблюдаются трудности с повторением гласных, больным легче прибегнуть к визуальным четким образам фонем. Если эта форма афазии менее выражена, то наблюдается также нарушение орального и артикуляционногопраксиса. Индивидуальные позы не выполняются пациентом только по имитации, но и по устным инструкциям. Больной смешивает похожие звуки и не всегда воспроизводит их в соответствии с акустической моделью.
Апраксия - моторное речевое расстройство, при котором нарушается планирование, программирование и последовательность произвольных движений, связанных с речевой мускулатурой. Кинестетическая апраксия возникает при поражении премоторной и заднелобных отделов коры головного мозга [3]. Она выражается в невозможности удержания плана следования серии движений: перестановке, пропусках, как правило, среднего звена серии движений, персеверации одного движения. При этой форме апраксии нарушается линейная, развертывающаяся не только в пространстве, но и во времени сложная сукцессивная серия сменяющих друг друга движений. Неточная артикуляция и заметные трудности при производстве речевых звуков могут серьезно ограничить их последовательность. Нарушение влияет на речевой этап планирования, на котором языковые представления трансформируются в речевые движения. Данный этап речевого моторного планирования является важным за ним сразу же следует фонологическое кодирование и исполнение речи. В тяжелых случаях речь ограничена несколькими высказываниями или вообще невозможна.Детальное понимание этого нарушения имеет важное значение для разработки эффективных подходов к целенаправленному логопедическому воздействию.
Апраксия определяется как вторичный диагноз у многих лиц с моторной афазией. Нарушение может быть вызвано травмой головного мозга, опухолью или нейродегенеративным заболеванием. Чаще всего наблюдается после повреждения левого полушария, вызванного инсультом. При грубой форме афазии как правило нарушен оральный и артикуляционный праксис. Больные иногда справляются лишь с имитацией простых оральных поз. Наблюдаются поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ. Нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубые нарушения отмечаются при тяжелой апраксии артикуляционного аппарата. При записи слов под диктовку, при попытках письменного общения с окружающими проявляются все артикуляционные трудности. Наблюдается множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции [9].
При менее грубой степени выраженности данной формы афазии также имеются нарушения орального и артикуляционного праксиса. Отдельные позы больные выполняют не только по образу, но и по устной инструкции. При этом присутствуют ошибки, поиски позы. Больные смешивают близкие по артикуляции звуки, не всегда справляются с воспроизведением их по акустическому образцу. На фоне этого состояния страдает экспрессивная речь, что приводит к тому, что возникает ряд звуковых замен, которые непонятны окружающим. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка. Наблюдается смещение звуков которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков. Несмотря на информацию которую они хотят передать и способность к необходимой силе и диапазону артикуляционных движений. Больные пытаются контролировать оральные и артикуляторные движения во время речи. Наблюдается замедленная и напряженная речь, с попытками самокоррекции звуковых ошибок [4].
Значительные трудности отмечаются при произнесении слов увеличенной длины или сложности. Наблюдаются несогласованные ошибки при произнесении повторяющихся слогов или слов, нарушение просодики, особенно при постановке лексического или фразового ударения. Возможность того, что согласованность ошибок может быть определяющей характеристикой апраксии. Знание закономерностей ошибок позволяет проводить более эффективное и целенаправленное преодоление апраксии [7].
Несмотря на высокий уровень заболеваемости апраксией, количество литературы, посвященной восстановлению произвольных движений, значительно меньше по сравнению с объемом работы, проделанной для восстановления речевой функции. Чтобы восстановить кинестетическую основу движения, предлагается использовать пальчиковую гимнастику, собирать мелкие предметы на столе, помещать мелкие предметы в более крупные, лепить пластилин, вязать макраме и т.д. Специфические методы работы с каждой из форм апраксии разработаны А.Р.Лурия и А.Н.Беловой [10].
При кинетической апраксии вмешательство начинается с выработки простых произвольных поз. Например, скрестите руки на груди, вытяните руки вперед. Постепенно отдельные позы объединяются в более сложную последовательность или движение, что подразумевает одновременное выполнение изолированных поз, разработанных ранее. Одним из способов, который используются для преодоления апраксии, является реструктуризация фонетических задач артикуляционной мускулатуры. Тактильные кинестетические сигналы употребляются для улучшения оборотной сенсорной коммуникации. Данный способ связан с каждым движением сочленения, что увеличивает их точность. Логопед инструктирует о необходимости повторения мотивированной фонемы, текста либо фразы. Чтоб вызвать специфичное артикуляционное движение, связанное с продукцией каждой фонемы, даются подсказки. Операционный подход употребляется для увеличения точности и автоматизации солидарных движений [6].
Логопедическая работа на ранних этапах должна быть дозированной. Интенсивность занятий зависит от общего состояния больного, психического настроения, уровня истощения речи. Общая цель коррекционной логопедии при аффективной моторной афазии - преодолеть нарушения кинестетической артикуляционной апраксии. Техника работы определяется степенью нарушения речи [4].
По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата можно перейти к сопряженному и вдумчивому произношению предложений по темам дня, от изображений, чтобы стимулировать независимую речь больного. В некоторых случаях при очень грубой апраксии и относительно безопасном чтении и письме необходимо использовать внутреннее произношение читаемого слова или фразы. Сначала произнося их без звука, затем тихим голосом и, наконец, вслух, чтобы восстановить произношение речи. Значительным в данной технике является отвлечение внимания пациента от случайной артикуляции к восприятию речи на слух, внутреннему чтению предложения, ритму речи, речи без звука и шепота. В таких случаях перед тем, как вызвать тот или иной звук, пациента просят сделать тихие движения языка, губ, щек, мягкого неба в забавной форме, имитирующей эти движения. Логопед следит за повышающейся активностью артикуляционного аппарата, стимулирует больного (Погромче! Смелее!) и, присоединяясь к больному, создает ему фон шепотного произнесения этих фраз [6].
Постепенно больной произносит одно слово за другим, как будто он их читает и переходит на произнесенное слово, минуя апраксию артикуляционного аппарата. При относительно сохранном чтении про себя и письменной речи восстановление речевой функции формируется путем составления предложения на основе сюжетных фигур. Затем используется сопряженное произношение автоматизированных речевых рядов, их отмена и чтение для себя. Больному нужно прочитать предложения вслух, прочитать и написать отдельные продиктованные буквы, и добавить три-пять слов в разделенном алфавите. По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основная цель его восстановления - расширить словарный запас пациента, предотвратить аграмматизм, разработать исчерпывающие устные и письменные высказывания и подготовить свободный диалог [9].
После восстановления звукового анализа букв композиции слова переносятся из устной подготовки фраз из рисунков в письменные, определяя достижения больного. Письменная речь поддерживает восстановление устной речи. В связи с этим особое значение приобретает задача научить больного слышать отдельные звуки, опознавать их наличие в начале, середине, в конце слова, записывать слова или буквы под диктовку, подчеркивать их в читаемом слове. Каждый произнесенный звук, слово или фраза, которые читаются сначала вместе с логопедом, а затем независимо. Визуальная диктовка отдельных слов, фраз и коротких предложений играет важную роль в восстановлении чтения и письма. Автоматизированные виды речи более усилены и, следовательно, менее произвольны, и поэтому относятся к более низким уровням языковых реакций и действий. На всех этапах коррекционного воздействия используется метод растормаживания речи. Эффективное средство расторжения - называть имена близких людей, сначала с логопедом, а затем самостоятельно.Мелодичное чтение стихотворения, сопровождаемое отстукиванием рукой его ритмической структуры, воссоздание интонационного строя речи путем имитации голосом вопросительным. Утверждение и другие интонации облегчаются расторможением непроизвольной речи [4].
Эмоциональная реакция пациента обусловлена содержанием рассказа. Нередко вызывает к появлению «междометия». Ту же эмоциональную реакцию может вызвать подобранная серия картинок. Хорошим приемом является и порядковый счет предметов с опорой на пальцы рук, а позже написание. Учить больного называть количество предметов. Эта комбинация средств создает условия для растормаживания, создает условия для того, чтобы пациент установил предложения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности. Семантическая и слуховая стимуляция произношения слов является основной техникой на всех этапах обучения. В коррекционную работу вводят упражнения на расслабление мышц лица, шеи, языка. Учитывая напряженность мышц языка, необходимо проводить регулярно массаж для данных мышц [10].
Массаж артикуляционного аппарата и артикуляционные упражнения не только улучшают двигательную функцию систем мозга с задержкой, но также вовлекают соседние системы мозга. Мышцы языка должны обладать эластичностью, подвижностью и хорошим переключением при выполнении различных движений, необходимых для произнесения различных звуков. Если мышцы не обладают такими свойствами, язык пациента спутан, размыт или даже невозможен. Для коррекции пространственной ориентации, восстановления мелкой моторики можно использовать упражнения с пазлами (собирание картинок из маленьких кусочков), собирание из спичек домика, упражнения с мячиком с одновременным называнием звуков, слогов, слов [4].
Таким образом, афазия - приобретенное нарушение коммуникации, вызванное повреждением головного мозга, характеризующимся нарушением речи, в том числе выразительного производства языка, понимания речи, нарушения процессов чтения и письма. Апраксия определяется как вторичный диагноз у многих лиц с афазией. Преодоление кинестетической апраксии должно осуществляться по специальной разработанной программе. Этапы логопедической работы определяется степенью нарушения речи, формы афазии и апраксии степени выраженности дефекта, индивидуальных особенностей больных. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прием растормаживания речи является основным методом преодоления апраксии на всех этапах коррекционного воздействия.
Библиографический список
- Бердникович Е.С. Восстановление речи у больных с афазией / Е.С.Бердникович // Социально-гуманитарные знания. - 2015. - № 16. - С. 32-45.
- Кадыков А.С. Сосудистые заболевания головного мозга. / А.С.Кадыков - Москва: Миклош, 2010. - 200 c.
- Лаврова Е.В. Логопедия. / Е.В.Лаврова - Москва: Академия, 2010. - 340 с.
- Месникова А.Н., Лизунова Л.Р. Состояние компонентов речевой системы у пациентов с моторной афазией / А.Н.Месникова, Л.Р.Лизунова // Специальное образование. - 2015. - № 2. - С. 26-34.
- Парамонова Л.Г. Логопедия. / Л.Г.Парамонова - СПб: Питер, 2011 - 235 с.
- Пурцхванидзе О.П. Реабилитация больных с афазией в ранней постинсультной стадии с использованием аудиовизуальной стимуляции: диссертация кандидата педагогических наук / О.П.Пурцхванидзе - Москва, 2011. - 25 с.
- Сафронова М.Н., Коваленко А.В., Мизюркина, О.А. Факторы, влияющие на восстановление речи при постинсультных афазиях / М.Н.Сафронова, А.В.Коваленко, О.А.Мизюркина // Медицина в Кузбассе. - 2018. - № 15. - С. 12-19.
- Хомская Е.Д. Нейропсихология: учебник для студентов / Е.Д.Хомская. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: Питер, 2011. - 496 с.
- Шкловский В.М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии / В.М.Шкловский, Т.Г.Визель. - Москва : Ассоциация дефектологов, В.Секачев. - 2011. - 96 с.
- Щербакова М.М., Котов С.В. Реабилитация больных с афазией по модифицированным методикам восстановления / М.М.Щербакова, С.В.Котов // Альманах клинической медицины. - 2014. - № 18. - С. 22-34.