Процедура обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии (далее ПМПК) имеет особенности, отличающие ее от процедур независимых консультативных приемов детей конкретными специалистами (врачами, психологами, педагогами). Обследование ребенка в ПМПК не может быть механической суммой обследований конкретных специалистов с неизбежным дублированием некоторых этапов обследования и представляет собой качественно своеобразную технологию. ПМПК работает как единая «команда» специалистов, коллегиально планирующих обследование ребенка и формулирующих коллегиальное заключение. Такой подход требует совмещения принципа деятельности независимых высокопрофессиональных экспертов с умением принимать единое согласованное решение. Окончательное решение формулируется как коллегиальное заключение с содержащимися в нем рекомендациями.
Процедура обследования ребенка в ПМПК требует одновременного участия всех специалистов в форме наблюдения-обсуждения. Все специалисты ЯВЛЯЮТСЯ наблюдателями последовательных этапов обследования ребенка каждым из «запланированных» специалистов. Такая технология дает возможность экономии времени и повышения качества обследования.
Особые требования предъявляются к технологии принятия решения по результатам обследования ребенка при возникновении противоречивых мнений по поводу диагностики и рекомендаций. В таких случаях принимаются компромиссные решения в пользу ребенка. Речь идет о диагностических периодах обучения, психологического и медико-социального сопровождения, динамического наблюдения специалистами ПМПК в процессе повторных обследований. На этом этапе ребенку всегда рекомендуют условия, предполагающие более широкую «зону ближайшего развития» соответственно одному (более легкому и перспективному) из дифференцируемых диагнозов.
Результаты обследования ребенка обсуждаются в форме краткого совещания всех специалистов ПМПК. Родители (законные представители) и ребенок при этом не присутствуют. Каждый специалист докладывает свое заключение на ребенка, предлагает рекомендации, высказывает мнение о прогнозе его развития. Представленные заключения согласовываются, составляется коллегиальное заключение ПМПК, систематизируются в рекомендации.
Адресатом коллегиального заключения ПМПК является руководитель образовательного учреждения, в которое направляется ребенок.
Руководитель образовательного учреждения информирует членов психолого-медико-педагогического консилиума (далее ПМПк), других специалистов образовательного учреждения, которые будут непосредственно работать с ребенком, о коллегиальном заключении, контролирует выполнение рекомендаций ПМПК.
Сопровождение детей и подростков в ПМПК осуществляется либо через связь со службой сопровождения учреждения, которая может быть в виде ПМПК, либо непосредственно с родителями (законными представителями) (если ребенок не обучается (не воспитывается) в образовательном учреждении).
Сопровождение детей и подростков с отклонениями в развитии, пребывающими в учреждениях систем здравоохранения, социальной защиты или правоохранительной системы, осуществляется сотрудниками этих учреждений.
Сопровождение детей и подростков, не охваченных учреждениями системы образования, но прошедших обследование в ПМПК по инициативе или с согласия родителей (законных представителей), осуществляется непосредственно через родителей (законных представителей). После обследования в ПМПК. решения вопросов диагностики и разработки рекомендаций родителей (законных представителей) информируют о желательности повторного обращения в ПМПК с целью контроля динамики развития ребенка и возможной корректировки рекомендаций. Срок повторного обращения в ПМПК всегда индивидуален и соответствует психолого-педагогическим и медико-социальным показаниям, в основном повторное обследование проходит через полгода или год после первичного.
Хотелось бы уделить пристальное внимание и дать некоторые рекомендации в проведении именно логопедического обследования в условиях ПМПК.
Логопедическое обследование на ПМПК.
Особенности речевых нарушений.
В системе комплексного обследования детей младшего школьного возраста в ПМПК одно из центральных мест занимает оценка речевого развития ребенка.
Известно, что речь почти всегда является показателем того или иного отклонения в общей картине нервно-психического состояния ребенка.
Логопедическое обследование – это, прежде всего определение собственно речевых расстройств, которые могут выступать избирательно на фоне нормального интеллекта и сохранных сенсорных функций (слуховой и зрительной). В этих случаях наиболее распространенным нарушением является недоразвитие фонетико-фонематического уровня речевой функции (ФФНР), недоразвитие лексико-грамматических категорий (ОНР), либо сочетание этих нарушений. Губительное нарушение произносительной стороны речи может проявиться в различной степени: единичные дефекты звукопроизношения (дислалия), массивные нарушения артикуляции (дизартрия), менее грубые, но стойкие звуковые искажения (стертая дизартрия). Отдельным речевым диагнозом выступает открытая ринолалия – патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, возникающее, когда мягкое нёбо при произнесении звуков речи сильно отстает от задней стенки глотки, оставляя значительную щель (укорочение мягкого нёба, параличи и парезы мягкого нёба) или при механических дефектах твердого и мягкого нёба, когда значительная часть воздуха попадает в носовую полость. В качестве синонима используют иногда термин «гиперринолалия». Все эти нарушения артикуляции, как правило, сопровождаются дефектами фонематических процессов (восприятия близких по акустико-артикуляторным признакам звуков, фонематического анализа и синтеза). Нарушения лексико-грамматического строя проявляются в виде бедности словаря, аграмматизмов, трудностей словообразования и словоизменения, в несформированности связной монологической речи (образование текста). Лексико-грамматические расстройства могут быть относительно самостоятельными либо сочетаться с нарушениями фонетико-фонематического строя речи.
Нарушением устной речи является и заикание – как нарушение речи, которое характеризуется частым повторением или пролонгацией звуков или слогов, или слов; или частыми остановками или нерешительностью в речи, разрывающей её ритмическое течение (нарушение темпа и ритма речи).
Основная причина, по которой младшие школьники обращаются в логопедический пункт при общеобразовательных школах или при детских городских поликлиниках, состоит в трудностях не устной, а письменной речи: нарушениях чтения (дислексии) и письма (дисграфии и дизорфографии).
Обследование школьников с расстройствами чтения и письма предполагает подробное изучение устной речи (фонегико-фонематической и лексико-грамматической стороны), которая, как правило, имеет те или иные отклонения.
Дизорфография (это стойкое нарушение в овладении орфографическими знаниями, умениями и навыками) выделяется как самостоятельное расстройство, которое может сочетаться с дисграфией, а может проявиться и самостоятельно.
Одной из задач является диагностирование сложных пограничных нарушений, когда имеет место снижение интеллектуальной деятельности в разной степени (умственная отсталость, задержка психического развития, нижняя граница нормы). Интеллектуальное снижение может сочетаться и с сенсорной недостаточностью (нарушения слуха или зрения).
В таких случаях речевые нарушения входят в синдром основного нервно-психического заболевания. Основная задача логопеда – определить степень речевых расстройств и характер их в каждом из таких синдромов. Так характерным для школьников является достаточно равномерное нарушение и фонетико-фонематического и лексико-грамматического строя речи, обусловленное основным заболеванием (умственная отсталость). Речь детей школьного возраста с задержкой психического развития или с социально-педагогической запущенностью сопровождается характерными особенностями лексико-грамматического строя (трудностями словообразования и подбора антонимов и синонимов, затруднениями в понимании лексико-грамматических конструкций, недостаточной сформированностью связной речи).
Особенности речевой функции у каждого ребенка сопоставляются с показателями обследования других специалистов: медицинских психологов и психиатров, невропатологов, педагогов-дефектологов (олигофренопедагогов, тифло- и сурдопедагогов).
Заключительный диагноз на каждого ребенка включает: уровень интеллектуального развития (или познавательной деятельности), нервно-психические отклонения и развернутый речевой диагноз.
Схема обследования:
I. Цель (жалобы родителей и ребенка).
II. Ознакомление с педагогической документацией.
III. Выяснение акушерского анамнеза и анамнеза развития ребенка (моторного,речевого,психического).
Особое внимание обращают на:
- предречевые вокализации (гуканье, гуление);
- появление и характер лепетной речи, первых слов, фраз;
- качество первых слов, фраз (наличие нарушений слоговой структуры, аграмматизмы, неправильное звукопроизношение).
IV. Объективное исследование ребенка.
1. Установление эмоционального контакта с ребенком, создание правильного отношения к обследованию: выявление интересов ребенка, его любимых занятий, игр, особенностей представления об окружающем.
2. Исследование невербальных функций: изучение психомоторики, тесты Озерецкого (пересчет пальцев, проба на пальцевой гнозис по подражанию, по словесной инструкции), наличие персевераций, застревания, соскальзывания, выраженной замедленности.
3. Сукцессивные способности: повтор цифрового ряда в прямом и обратном порядке, звуковых рядов по ритму, рядов по сенсорным эталонам.
4. Исследование предметного гнозиса (по контуру, по пунктиру, на зашумленном фоне, с недостающими элементами).
5. Исследование буквенного гнозиса и праксиса (по контуру, по пунктиру, на зашумленном фоне, с недостающими элементами).
6. Исследование мышления (расклад серии сюжетных картинок, выявление причинно-следственных связей, определение уровня смысловой целостности рассказа).
7. Исследование импрессивной речи:
- понимание связной речи;
- понимание предложений:
- понимание различных грамматических форм (предложно-падежных конструкций, дифференциация единственного и множественного числа существительных, глаголов, дифференциация глаголов с различными приставками и т. п.);
- понимание слов (противоположных по значению).
8. Исследование фонематических процессов.
а) Фонематический анализ:
- выделение звука на фоне слова;
- выделение звука из слова;
- определение места звука в слове по отношению к другим звукам;
- определение количества звуков в слове;
- дифференциация звуков по противопоставлениям (звонкость-глухость, мягкость-твердость, свистяшие-шипяшие и т. п.).
б) Фонематический синтез:
- составление слов из последовательно данных звуков;
- составление слов из звуков, данных в нарушенной последовательности.
в) Фонематические представления:
- придумать слово на определенный звук.
9. Исследование экспрессивной речи.
а) Строение и подвижность артикуляционного аппарата, исследование орального праксиса. Отметить параметры движений:
- тонус;
- активность;
- объем движения;
- точность выполнения;
- длительность;
- замена одного движения другим;
- добавочные и лишние движения (синкенезии).
б) Состояние звукопроизношення:
- изолированный вариант;
- в слогах: открытых, закрытых, со стечением согласных;
- в словах;
- в речи;
- произношение слов различной слоговой структуры.
Отмечается сокращение числа слогов, упрощение слогов, уподобление слогов, перестановка слогов.
в) Исследование словарного состава языка:
- самостоятельное дополнение ребенком тематического ряда;
- подбор синонимов, антонимов, родственных слов;
- выявление общих категориальных названий.
Отметить:
- соответствие словаря возрастной норме;
- наличие в словаре глаголов, наречий, прилагательных, местоимений, существительных;
- точность употребления слов.
При моторной алалии отметить разницу между активным и пассивным словарем.
г) Обследование грамматического строя речи. Отметить:
- характер употребляемых предложений (однословные, двусловные и более);
- характер употребления предложно-падежных конструкций;
- состояние функции словоизменения:
- преобразование единственного числа существительных во множественное в именительном падеже;
- образование формы родительного надежа существительных в единственном и множественном числе;
- согласование с числительными;
- состояние функции словообразования:
- образование существительных с помощью уменьшительно-ласкательных суффиксов;
- образование прилагательных (относительных, качественных, притяжательных);
- образование названий детенышей животных;
- образование глаголов с помощью приставок.
10. Состояние связной речи (воспроизведение знакомой сказки, составление рассказа по серии сюжетных картинок и др.).
Отметить:
- логическую последовательность в изложении событий;
- характер аграмматизма;
- особенности словаря.
11. Исследование динамических характеристик речи (темп, интонационная выразительность; наличие скандированной речи; запинки, спотыкание, заикание).
12. Особенности голоса; громкий, тихий, слабый, сиплый, хриплый.
V. Состояние письменной речи.
1. Состояние навыка письма:
- проанализировать представленные письменные работы в школьных тетрадях;
- выявить навыки звукового анализа и синтеза:
- отметить особенности звукового анализа и синтеза;
- отметить особенности слухо-речевой памяти;
- проверить слуховую дифференциацию фонем;
- состояние динамического праксиса;
- определить ведущую руку (пробы А. Р. Лурия на леворукость и скрытое левшество);
- проанализировать разные виды письменной деятельности (списывание, диктант, самостоятельное письмо);
- отметить особенности почерка;
- отметить характер дисграфических и орфографических ошибок.
2. Состояние навыка чтения:
- умение правильно показать печатные и прописные буквы;
- способность правильно называть буквы;
- чтение слогов, слов, предложений, текста. Отметить характер ошибок (замены, искажения, пропуски, перестановки букв, семантические замены);
- отметить характер чтения (побуквенное, послоговое, слитное, выразительное);
- выявить понимание прочитанного;
- отметить отношение ребенка к чтению (любит или не любит самостоятельно читать).
VI. Логопедическое заключение (речевой диагноз: степень и характер нарушения устной и письменной речи).
VII. Рекомендации.
Необходимые материалы для логопедического обследования.
I. Материал для исследования фонетической стороны речи.
- Предметные картинки, содержащие звук в разном положении в слове (в начале, в середине, в конце).
- Речевой материал (слова, словосочетания, предложения, тексты, содержащие различные звуки).
II. Материал для исследования фонематической стороны речи.
- Картинки и речевой материал для определения способности дифференцировать звуки по противопоставлениям: звонкость-глухость, твердость-мягкость, свистящие-шипящие и т. д.). Материал для исследования лексики и грамматического строя речи. Предметные ми сюжетные картинки по лексическим темам.
- Картинки с изображением действий.
- Картинки с изображением разного количества предметов (стол – столы, диван - диваны и т. д.).
- Картинки с изображением однородных предметов, отличающихся по какому-либо признаку (величина, высота, ширина и т. д.).
IV. Материал для исследования состояния связной речи.
- Сюжетные картинки.
- Серии сюжетных картинок (2,3,4,5) для разных возрастных групп.
V. Материал для исследования языкового анализа и синтеза.
- Речевой материал (предложения, слова различной звуко-слоговой структуры).
- Предметные и сюжетные картинки.
VI. Материал для исследования состояния письменной речи.
- Тексты для чтения (различной сложности).
- Слоговые таблицы.
- Буквы.
- Тексты диктантов и изложений.
- Печатные и рукописные тексты для списывания.
Образец заключения по результатам логопедического обследования.
На комиссии Данис Р., ученик третьего класса массовой школы с трудностями в обучении и общении в сопровождении отца по направлению администрации школы.Мальчик не справляется с программой по русскому языку, чтению и математике, не складываются отношения со сверстниками и учителями, нет желания ходить в школу.
Из анамнеза. Мальчик от III беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Во время беременности – кислородная недостаточность средней степени. Роды II, на сроке 7 месяцев, вес – 2120, рост – 44 см. Состояние с рождения тяжелое. Рос и развивался с задержкой. Ходит с 2 лет. Первые слова появились к 1,5 годам, фразовая речь – с 3 лет. В 2 года перенес черепно-мозговую травму. Обследовался в больнице, получал противосудорожное лечение. Детский сад не посещал. До школы проводилась коррекция звукопроизношения в условиях поликлиники. На момент поступления в школу читал слова, считал в пределах 10, знал цифры, писал печатными буквами. Трудности в обучении начались во II полугодии 1-го класса. В настоящее время материал по русскому языку, чтению, математике не усвоен, на уроках не работает.
Во время обследования. Мальчик не общительный. Речь фразовая. Словарный запас беден. Производит элементарные обобщения («овощи», «посуда», «фрукты», «мебель», транспорт – «машины», «домашние животные», дикие животные – «лесные, горные, живут в Африке», домашние птицы – «животные»). Подбирает простые антонимы, не всегда точно используя слова (широкий – «маленький»). Затрудняется в подборе синонимов, однокоренных слов.
Рассказ по серии сюжетных картинок составил самостоятельно, фразы распространенные, причинно-следственные отношения устанавливаются с помощью логопеда.
В речи чаще употребляет глаголы, существительные, местоимения, реже – прилагательные и наречия.
Практическими способами словообразования и словоизменения владеет недостаточно. Допускает ошибки при преобразовании единственного числа существительных во множественное в именительном падеже (ухо – «ухи», стул – «стулы», пень – «пени» и т. п.), при образовании формы родительного падежа существительных в единственном и множественном числе (ухо – «уш», окно – «окнов», перо – «перов» и т. п.), при образовании названий детенышей животных («лошадки», «овечки» и т. п.).
Звукопроизношение без дефектов. Слоговая структура слов сохранна. Фонематические процессы сформированы недостаточно. Слабо дифференцирует оппозиционные фонемы (т-д, к-г, п-б, с-з). Затрудняется придумать слово на заданный звук. Звуки на фоне слова выделяет, допускает ошибки при определении количества звуков в слове и места звука по отношению к другим звукам. Синтезирует слова из 5–6 звуков.
В письменных работах много орфографических и специфических ошибок: замены букв по акустическому (с-ц, к-х и др.) и оптическому сходству (п-т, б-д, и-у), пропуск гласных и согласных букв, аграмматизмы. Программа по русскому языку усвоена слабо, затрудняется в объяснении орфограмм.
Читает целыми словами, в трудных случаях – по слогам, в очень быстром темпе, монотонно, с большим количеством ошибок. При более медленном чтении ошибок нет. Прочитанное понимает, пересказ затруднен, только при помощи вопросов.
У мальчика слабая речеслуховая память. Зрительно-пространственные представления сформированы недостаточно. Затрудняется определить левую и правую стороны.
Заключение. Лексико-грамматическое, фонематическое недоразвитие речи. Дисграфия смешанного вида.
Рекомендации. Консультация медицинского психолога, невропатолога, педагога-дефектолога. Зачисление в логопедический пункт при общеобразовательной школе.
Рекомендуемая литература:
- Волкова Г. А. Психолого-логопедическое исследование детей с нарушениями речи. - СПб., 1993.
- Воронова A.M. Нарушение письма у детей: Методические рекомендации. - СПб., 1994.
- Грибанова Г.В. Руководство по организации деятельности психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК) // Дефектология, 2001, №6, - с.66 - 98
- Садовникова И.Н. Нарушение письменной речи и их преодоление у младших школьников. - М., 1995
- Шипицына Л.М. Психолого-педагогическое сопровождение детей с проблемами в развитии. - СПб., 2003.
- Логопедическое обследование ребёнка. / Сост. С.Е. Большакова. - М., 1987