Довольно часто на школьные логопедические пункты попадают дети с таким речевым нарушением, как стертая дизартрия, которая в последнее время имеет тенденцию к значительному росту среди прочих речевых нарушений. Иногда данное речевое нарушение наблюдается в рамках общего недоразвития речи, а иногда – фонетико-фонематического недоразвития. В настоящее время эта речевая патология рассматривается как одна из форм дизартрии - сложного синдрома центрально органического генеза, проявляющегося в неврологических, психологических и речевых проблемах.
Дизартрия – (по О.В. Правдиной) это нарушение произносительной и просодической (темп, ритм, интонационная выразительность) стороны речи вследствие нарушения иннервации речевых органов, которое возникает при поражении ЦНС и ее переферических отделов (см. таблицу 1).
Иннервация речевых органов
Таблица 1
| 9, 10 пары нервов – языко-глоточный и блуждающий нерв | Регулирует работу диафрагмы, дыхательной системы, гортани, надгортанника, задней стенки глотки, мягкого неба, корня и спинки языка - иннервация всей речевой системы |
| 12 пара - подъязычный нерв | Кончик языка, подъязычную связку, работа нижней челюсти, механизм слюноотделения |
| 11 пара - добавочный нерв | Плечевой пояс, мышцы шеи |
| 5 и 7 пара - лицевой и тройничный нерв | Мимическая мускулатура |
Современная логопедия выделяет несколько степеней выраженности дизартрии (см. таблицу 2)
Степени выраженности дизартрий
Таблица 2
| I. Легкая (г.С.-Петербург) или “стертая” (г.Москва) | II. Умеренная | III. Тяжелая | IV. Анартрия |
| Нарушена только произносительная сторона речи (долго не формируются свистящие, которые в норме должны сформироваться к четырем годам). Может быть немного ускорен темп речи | Грубые нарушения произносительной стороны речи и голоса | Грубые нарушения произносительной стороны речи и голоса | Членораздельная речь отсутствует. |
| Если язык в тонусе, у свистящих звуков шипящий призвук, либо боковое произношение | |||
| Внешне похоже на функциональную дислалию | В целом речь понятна для окружающих | В целом речь малопонятна для окружающих |
Стертая дизартрия представляет собой сложное речевое расстройство, характеризующееся комбинаторностью множественных нарушений процесса моторной реализации речевой деятельности. Ведущим симптомом в структуре речевого дефекта при стертой дизартрии являются фонетические нарушения, которые часто сопровождаются недоразвитием лексико-грамматического строя речи. Нарушения фонетической стороны речи с трудом поддаются коррекции, отрицательно влияют на формирование фонематического, лексического и грамматического компонентов речевой функциональной системы, вызывая вторичные отклонения в их развитии.[2]
Существует несколько видов дизартрий: подкорковая, экстрапирамидная, псевдобульбарная, мозжечковая (атактическая). Однако легкую (“стертую”) форму имеет только псевдобульбарная дизартрия. Сочетанные варианты псевдобульбарной дизартрии: спастико-регидная (крайнее проявление спастических нарушений), спастико-паретическая (открытый рот, слюнотечение, вялость, а во рту – повышенный тонус), спастическая (классический вариант: тонус равноценно во всех группах мышц).
Давая характеристику псевдобульбарной (спастической) дизартрии, нужно отметить симптоматику “3Г”:
- гипертонус (в общей, мелкой и речевой моторике);
- гипертрофия;
- гиперрефлесия,
что обусловлено двухсторонним поражением проводящей нервной системы.
При обследовании ребенка с данным видом дизартрии наблюдаем:
- гнусавость, смазанность речи;
- отсутствие синергий (согласованных, плавных движений в общей моторике);
- тремор (повышенный тонус как языка, так и краев);
- гиперметрия (временные волнообразные движения спинки языка);
- девиации (отклонения языка в сторону) – это проявление нарушения реципрокной координации;
- синкенезии (сопутствующие движения языка с нижней челюстью) [3];
- гиперсоливация;
- нозализация (тонус задней стенки глотки);
- дисфония (спастика голосовых связок);
- дисфагия (нарушение глотания во время приема пищи);
- выраженность рвотного рефлекса;
- грубое нарушение звукопроизношения (нарушена “полетность” гласного, гнусавость, либо смазанность звуков речи);
- псевдоскандированность (старательность произношения);
- замедление темпа речи (вплоть до брадилалии).
Симптоматика легкой (стёртой) формы псевдобульбарной дизартрии имеет неврологический характер, который проявляется в треморе, гиперметрии, гиперсоливации. Но при этом нет грубых нарушений произносительной стороны речи, просодики, голоса. Темп речи может быть ускорен до тахилалии. Иногда возникает клаттеринг (полтерн, баттаризм)- сбивчивая речь с отдельными запинками на фоне ускоренного темпа.
Исследования артикуляционной моторики показали, что у детей со стертой формой дизартрии имеется нарушение функций мышц, иннервируемых нижней ветвью тройничного нерва, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами. Нарушения функций тройничного нерва (V пара) проявляются в сужении объема движений нижней челюсти. При этом отмечается неточность, ограниченность движений, синкинезий губ и языка. Нарушения функции лицевого нерва (VII пара) у детей со стертой формой дизартрии проявляются в сглаженности, асимметричности носогубных складок, недостаточном объеме мимических движений, движений губ при оскаливании. Нарушения иннервации подъязычного нерва (XII пара) проявляются в невозможности удержания статической позы, треморе кончика языка, трудностях поднятия языка вверх, гипер или гипотонусе мышц. Нарушения функции языкоглоточного нерва (IX пара) проявляются в недостаточном поднятии мягкого неба (Uvula), назализованном оттенке речи, саливации, ограниченном объеме движений средней части и корня языка. [5] Довольно часто в анамнезе детей со стертой формой дизартрии наблюдается так называемый гипертензионный синдром новорожденных.
Из-за непролеченного повышенного внутричерепного давления впоследствии у ребенка страдает поведение, за которое отвечает лобная зона коры головного мозга. Именно лобная зона коры головного мозга иннервирует программы волевых эмоций, чувство долга, ответственности, критическое отношение к своей деятельности, в том числе и речевой. Как утверждает Е.Е.Шевцова (нейропсихолог, доцент кафедры логопедии Мсковского государственного гуманитарного университета им. М.А.Шолохова), эти проблемы остаются на всю жизнь. И нынешнее поколение инфантильных 20-30-летних молодых людей яркое тому свидетельство. У таких мужчин (у женщин нервная система крепче - из-за высоких компенсаторных механизмов) страдают волевые процессы: наблюдается расторможенность, расхлябанность в поведении, снижена мотивация, нет интересов. В подростковом возрасте эти дети сбиваются в группировки, т.к. подвержены чужому негативному влиянию вследствие отсутствия своих четких целей. Это может привести к возникновению алкоголизации, а то и наркомании.
К причинам возникновения стертых форм дизартрии относятся:
- поражения плода на ранних этапах беременности: гипоксия (кислородное голодание в утробе), инфекции во время беременности. Гипоксия во внутриутробном периоде обусловлена гипер(гипо)тонией, анемией, маловодием, заболеваниями сердечно-сосудистой системы мамы, пороками развития сердечно-сосудистой системы плода (что связано с цитомегаловирусом), обвитие пуповиной плода, в результате чего происходит пережатие нервных волокон в области шеи, которые регулируют функции иннервации мышц речедвигательных, мимических, языко-глоточных и т.д., а также кровоснабжение головного мозга так же имеет свои нарушения;
- затяжные роды, что приводит к кислородному голоданию плода: сначала гипоксия, затем это ведет к асфиксии (удушью) после родов. В течение этого периода погибает огромное количество нервных клеток (за 10-15 часов из 6 миллиарда нейронов погибают миллионы). За счет этого медленнее формируются умения, навыки, позднее созревают высшие психические функции: память, мышление, внимание, речь и мн. др.[3];
- длительный безводный период (от 2 до 4 и более часов);
- влияние препаратов, ускоряющих родовую деятельность, которые вводят роженицам во время затяжных родов: это искусственный гормон ацидоцил, который в последнее время недостаточно вырабатывается у рожениц вследствие снижения функции гипофиза (влияние мобильных телефонов, компьютеров, других электомагнитных излучений высокой частоты). Зачастую роды из затяжных переходят в стремительные, поэтому плод не успевает сгруппироваться, и происходит сдавливание височной, теменной и других областей головы. Также этот искусственно вводимый гормон, вызывает впоследствии нарушение лактации у мамы;
- кесарево сечение, которое влечет за собой так же много осложнений вследствие большого перепада давлений (плод не испытывает преграды на пути, в генетической памяти не фиксируется умение преодолевать трудности, что ведет впоследствии к инфантильности);
- повышенное внутричерепное давление, гипертензионный синдром у новорожденных.
Хотя стертая дизартрия и имеет более легкую степень выраженности дизартрических проявлений у ребенка, однако это речевое нарушение заслуживает пристального внимания учителей-логопедов, а так же кропотливой работы по ее преодолению, так как это расстройство затрудняет процесс школьного обучения. Сегодня можно считать доказанным, что у детей со стертой формой дизартрии помимо специфических нарушений устной речи имеются отклонения в развитии ряда высших психических функций и процессов, отвечающих за становление письменной речи.[5]
Общие показания при дизартриях:
- снижение спастики (обеспечение фона для работы);
- медикаментозная терапия (обеспечивает врач);
- логопедический массаж (до и после занятия);
- восстановление реципрокной координации [4] (справиться с паретичной стороной, если есть девиации – “Лошадка” - присасывание языка по средней линии), чтобы звуки не были боковыми;
- постановка звуков (свистящие параллельно со звуком Р)
Программа восстановительного обучения при стертой форме дизартрии включает в себя:
1. Формирование установки на коррекцию произносительной стороны речи.
2. Снижение степени проявления спастического пареза в мышцах речевой историки:
- борьба со слюнотечением;
- нормализация мышечного тонуса с использованием приемов массажа, пассивной и активной артикуляционной гимнастики.
3. Развитие подвижности мышц артикуляционного аппарата:
- уточнение схем произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
- развитие амплитуды произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
- развитие скорости переключения произвольных оральных, мимических, артикуляционных движений;
- развитие работоспособности мышц артикуляционного аппарата.
4. Нормализация речевого дыхания:
- развитие глубины физиологического вдоха, длительности физиологического выдоха, используя статические упражнения, динамическую гимнастику;
- развитие продолжительности речевого вдоха;
- развитие продолжительности речевого выдоха;
- развитие работоспособности мышц отдела дыхания.
5. Нормализация фонетической окраски звуков:
- уточнение артикуляций искаженных звуков;
- закрепление четкой реализации звуков всех групп изолирование в речевом потоке.
6. Восстановление мелодико-интонационной стороны речи:
- развитие силы голоса;
- развитие звонкости голоса;
- развитие диапазона звуко-высотных переходов;
- нормализация темпа, ритма речи;
- развитие работоспособности мышц голосового отдела;
- узнавание и воспроизведение ритмико-мелодических фрагментов;
- формирование интонационного рисунка фразы по образцу, по заданию, самостоятельно;
7. Развитие контроля за произносительной стороной речи.
Неоценимую помощь в работе с детьми со стертой формой дизартрии оказывает правильно подобранное медикаментозное лечение. Однако при высокой занятости невропатологов очень часто при обследовании не уделяется должного внимания стертым неврологическим симптомам, отчего и лечение может быть недостаточно эффективным. В этой связи учителю-логопеду будет полезным оформить самому направление ребенка к невропатологу (см. ниже). Данное направление представляет собой описание неврологических симптомов, характерных для речевых нарушений, связанных с поражением ЦНС. Такое направление будет удобно использовать в работе как логопеду, так и невропатологу, так как будут обследованы и описаны специфические симптомы в артикуляторной моторике.
Направление к невропатологу
С целью проведения дополнительного обследования и назначения физиопроцедур и медикаментозного лечения согласно приказу МЗ РФ № 311 от от 6.08.1999 г. об утверждении клинического руководства “Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”направляется Ф.И.ребенка________________________
Возраст___________________________________________________
В анамнезе обнаружено_____________________________________
Особенности артикуляционного аппарата:
Паретичность мышц:
Губы (вялость)____________________Углы рта (опущены)_________________
Язык (тонкий, на дне рта, вялый, кончик малоактивный, при нагрузках мышечная слабость увеличивается)_______________________________________________________
Спастичность мышц:
Мимика лица (невыразительная)________________________________________
Мышцы лица (твердые на ощупь, напряженные)___________________________
Губы (в полуулыбке – верхняя губа прижимается к деснам, не может выполнить “трубочку”)___________________________________________________________
Язык (толстый, без выраженного кончика, малоподвижный)_________________
Гиперкинезы
Голосовые связки (дрожание)
Язык (дрожание и легкое посинение кончика языка, прокатываются волны, не может удержать вне полости рта во время упражнения “лопаточка”) _______________________________________
Девиации
Отклонение языка от средней линии___________________
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение)
Не сглатывается слюна во время говорения______________
Снижение объема и точности
артикуляционных движений (затруднение в выполнении, переключение от одного движения к другому, “нащупывание” нужной артикуляционной позы)
____________________________________________________
Качество движений
Смазанность, нечеткость движений, слабость напряжения мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, быстрая утомляемость мышц (подчеркнуть нужное)
Звукопроизношение
(наличие искажений, смешений –
Указать каких)________________________________________
Произношение слов со сложной слоговой структурой__________
Длительная автоматизация звуков, долго не вводятся в речь_____
Просодика (интонационно-выразительная окраска речи)
Голос (страдает высота, сила, носовой оттенок, монотонность при рассказывании стихов, тихий во время речи, не удается звукоподражания)
Выдох (ослаблен)___________________________________________________________
Темп (ускорен)_____________________________________________________________
Вдох (речь на вдохе)_________________________________________________________
Графические навыки (трудности при овладении: плохой почерк, медленный темп, “зеркальное письмо”, замены букв)______________________________________________________________________
Внимание (нарушено: повышенная отвлекаемость, не может сосредоточиться)______________
Память ( трудности запоминания материала (целого предложения, стихотворения), быстрое его забывание)________________________________________________________________________
На основании вышеописанных показаний предполагаемое речевое заключение_______________________________________________________________________
Шифр заболевания__________________в соответствии с приказом МЗ РФ № 311 от 06.08.1999 г.
“__”______________20__г.
Учитель-логопед (наименование учреждения, ФИО, подпись, печать учреждения)._____________
Литература