В настоящее время в фокусе научных проблем органической недостаточности мозга сходятся интересы различных специалистов – неврологов, нейропсихологов, педиатров, психологов, педагогов, дефектологов. Идет научный поиск критериев классификации минимальных мозговых дисфункций на отдельные клинические варианты или типы. Соответственно, психиатры предлагают свои критерии, основанные на факторе времени и нарушении функций и поведения (Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, 2000). Дефектологи берут за основу классификации принцип этиологии и тип соотношения черт органической незрелости и повреждения ЦНС (В.Г. Петрова, И.В. Белякова, 1998). Неврологи, нейропсихологи – уровни преобладающей дизрегуляции (О.В. Халецкая, В.М. Трошин, 1998). В питерской психологической школе Л. А. Ясюковой разработана типология минимальных мозговых дисфункций на основе особенностей деятельности мозга (сочетание степени ослабленности мозговой деятельности, неуправляемости, рассогласованности деятельности отдельных подструктур мозга и дисбаланса нервных процессов). Взгляд Л. А. Ясюковой на природу, суть и типологию минимальных мозговых дисфункций кажется нам наиболее перспективным для широкой психологической практики.
Резидуально-органические расстройства, обусловленные внутриутробными, перинатальными и ранними постнатальными поражениями мозга, поражают незрелый, развивающийся мозг, когда формируются основные психические функции, создается основа личностного и поведенческого реагирования. Внутриутробными считаются поражения, возникшие до момента рождения ребенка. Перинатальными называют поражения, возникшие до 10 дня после рождения (G. Gollnitz, 1968). Верхняя возрастная граница ранних постнатальных поражений расценивается по-разному. Если R. Lempp (1980) ограничивает ее концом 1-го года жизни ребенка, то ряд других авторов (G. Gollnitz, 1968; M. Muller-Kuppers, 1969; и др.) считают возможным относить к ранним органическим поражениям мозга все те поражения его, которые возникают до завершения основного биологического созревания структур и механизмов головного мозга, т.е. до 7-летнего возраста. Только к этому возрасту заканчивается дифференциация слоев коры больших полушарий мозга (И.Н. Филимонов, 1929), завершается созревание моторных и речевых функций мозга и достигает уровня "школьной зрелости" собственно психическое развитие ребенка (В. В. Ковалев, 1979).
В связи с большими различиями в подходах к диагностике органической недостаточности мозга и в связи с междисциплинарным характером исследования, данные о распространенности ее в детском и подростковом возрасте, колеблются в значительных пределах. По данным отечественной науки наибольшая выявляемость резидуально-органической недостаточности отмечается в пубертатном возрасте, недостаточное выявление - у детей раннего возраста, а также некоторое преобладание этих расстройств у мальчиков.
Так, согласно данным отечественных авторов С.Б. Аксентьева и М.Н. Барбараш и соавт. (1965), В.А. Колеговой, Ф.П. Янович (1963), Э.Я. Хмельницкой (1960) дети моложе 14 лет с резидуально - органическими психическими расстройствами составляют 21,9 % от общего числа детей с психическими нарушениями, находящимися под наблюдениями психиатров.
Среди мальчиков частота встречаемости минимальных мозговых дисфункций оказалась в 2,3 раза выше, чем среди девочек (Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин и соавт., 2002.). Преобладание ММД среди мальчиков может быть объяснено рядом причин (Л.О. Бадалян и соавт., 1993; А.Н. Корнев, 1995; R.F. Erne, 1979):
- более высокой уязвимостью ЦНС плода мужского, пола по отношению к пре- и перинатальным патологическим воздействиям;
- меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность;
- влиянием наследственных факторов.
О растущих масштабах неблагополучия в сфере нервно-психического здоровья детского населения нашей страны говорят, например, следующие факты. За последнее десятилетие частота психических расстройств у детей в возрасте до 10 лет увеличилась на 17%, а у подростков — в 2 раза (Москва, 2001 г.). В целом частота пограничных психических расстройств колеблется от 22 до 71 %, при этом увеличивается и доля тяжелых форм патологии (главным образом за счет детей из асоциальных по образу жизни и хронически конфликтных семей и детей, оставшихся без попечения родителей), и доля пограничных расстройств (Москва, 2001 г.). В результате мы имеем то, что среди юношей призывного возраста 20 % признаются непригодными к службе в армии по причине тех или иных психических нарушений (Г.В. Бурменская, Е.И. Захарова, О.А. Карабанова, 2002).
Многие авторы указывают на высокую частоту нервно-психических расстройств в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы от 65 % до 90 % и выше (Ю.Я. Бунтов, Л.Н. Губарь, В.И. Колкутин, 1971; А.Т. Тищенко, 1974; Д.Е. Мелехов, 1976). Важно отметить, что при различных подходах исследователи наиболее часто фиксируют психопатологические расстройства в виде: астено-невротической симптоматики, психопатоподобных и эмоциональных расстройств, интеллектуально-мнестических нарушений, а также поздних травматических психозов.
Согласно данным Denhoff (1964), легкие дисфункции мозга встречается у 2—20% детей школьного возраста, обследуя 700 школьников в возрасте 6—7 лет с помощью 36 критериев, становил, что 20% детей в США имели отклонения в поведении и учебе, что при пересчете составляет 6 миллионов. Schwalbe (1971) сообщает, что из 5—15% школьников США, имеющих затруднения в обучении чтению, 10% имеют признаки легких дисфункций мозга. Blau и Paine (1971) считают, что органической недостаточностю мозга поражено 5% детей, a Clements (1966) приводит цифру 10% (3. Тржесоглава, 1986).
Согласно нейропсихологическому обследованию Н.Н. Заваденко, А.С Петрухин с соавторами (2001) пришли к выводам, что школьная дезадаптация имеет место у 31,6% из 537 обследованных детей, в том числе у 42,0% мальчиков и 18,6% девочек. Установленные на основании неврологического и нейропсихологического анализа причины школьной дезадаптации были распределены на четыре основных типа: минимальные мозговые дисфункции (16,5% школьников), неврозы и невротические реакции (8,4%), неврологические заболевания и их последствия (3,0%), психические расстройства (3,7%).
Таким образом, наиболее распространенной причиной школьной дезадаптации оказались минимальные мозговые дисфункции, характеризовавшиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. Вследствие дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга ММД в обследованной группе детей проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия) (Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, 2002).
Методологической основой нашего психолого-экспериментального исследования послужили представления О.А. Ахвердовой (1998), И.В. Боева (1999), Н.Н. Волосковой (2003) об аномальном личностном континууме в виде существования трех диагностических конституционально-типологических диапазонов: 1 психологическая норма - акцентуации характера; 2. пограничная аномальная личность (ПАЛ); 3. патологическая психическая конституция - психопатии. В основу качественной конституционально-типологической градации положены четыре личностных психотипа: циклоиды, шизоиды, истероиды, эпилептоиды.
Психологическое обследование в целом включало: 17 параметров клинического опросника оценки невротического состояния (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич); шкалы Тейлор, ПДО А.Е. Личко, методика Г. Айзенка и методика определения уровня иевротизации и психопатизации (УНП, Е.Ф. Бажин с соавт.).
В динамическом экспериментально-психологическом и сравнительном обследовании участвовали 244 подростка в возрасте 12-17 лет, учащиеся средних школ г. Ставрополя. Из них 60% женского пола и 40% мужского пола. В ходе эмпирического и экспериментально-психологического анализа выборка испытуемых была разделена на две группы. Первая группа включала 60 подростков (24,6%) с органической недостаточностью мозга, в свою очередь она была разделена на три подгруппы: 1А – 0,8% подростков, характеризующихся психологической нормой с признаками экзогенно-органической недостаточностью ЦНС; 1Б – 16,4% подростков с акцентуациями характера экзогенно-органического происхождения; 1В – 7,4% подростков с признаками ПАЛ экзогенно-органического генеза. Вторая группа представлена 184 подростками (75,4%) без признаков органической недостаточности мозга, которая также была разделена на 3 группы: 2А – 4% подростков, характеризующихся психологической нормой без признаков экзогенно-органической недостаточности ЦНС; 2Б – 68,9% подростков с акцентуациями характера без признаков органической недостаточности мозга; 2В – 2,5% подростков ПАЛ без признаков экзогенно-органического генеза.
В дальнейшем из эмпирического и экспериментально-психологического анализа результаты подростков групп 1А, 1В, 2А и 2В были исключены в соответствии с целью эксперимента. Таким образом, было выделено две группы: первая основная группа - 1Б включила 40 человек (16,4%) акцентуированных подростков с органической недостаточностью мозга, а вторая контрольная группа - 2Б представлена 168 (68,9%) подростками с акцентуациями характера без признаков органической недостаточности мозга. Т.е., все обследуемые относились к крайнему варианту диапазона конституционально-континуального пространства нормы - акцентуации характера.
Критериями для выявления органической недостаточности мозга на группе испытуемых являлись следующие:
1) отягощенный анамнез, указывающий на наличие у обследуемых признаков резидуально-органической церебральной недостаточности;
2) наличие минимальной неврологической микросимптоматики;
3) трудности формирования навыков письма и письменной речи, наличие дисграфических и дизорфографических ошибок письма, неряшливого почерка;
4) превышение минимального диагностического числа индекса В по ПДО А.Е. Личко, указывающее на возможную органическую природу акцентуации характера.
Психотипологические особенности у подростков определялись с использованием результатов целенаправленных характеристик конкретного подростка психологом, логопедом, социальным педагогом школы и самого экспериментатора в условиях естественного эксперимента.
Дифференциальный психолого-математический анализ подростков экспериментальной группы (группа 1Б), в сравнении с контрольной (группа 2Б) проводился на основе полученных результатов психологического обследования по четырем базовым психотипам: эпилептоиды, шизоиды, циклоиды, истероиды. Разделение всей субпопуляции подростков, а также представителей контрольных групп на психотипы производилось на основании результатов патохарактерологического диагностического опросника (ПДО), разработанного А.Е. Личко.
Психолого-математический анализ проводился с использованием пакета прикладной компьютерной программы математической статистики STATISTICA 6.0: дискриминантного анализа, корреляционного анализа, методы непараметрической математической статистики.
При сравнении средних показателей двух групп: акцентуированных подростков с органической недостаточностью мозга (группа 1Б) и подростков с акцентуациями характера без признаков органической недостаточности мозга (группа 2Б) с помощью метода Манна и Уитни, подтверждающего существенные различия между двумя психотипами группы 1Б и группы 2Б, мы получили значимые различия при p < 0,05.
Разница показателей шизоидного типа акцентуации органического генеза по сравнению с шизоидным типом без признаков органической недостаточности мозга является статистически значимой. Первая группа имеет наиболее высокий значимый показатель шкалы ПДО, указывающий на возможную органическую природу акцентуаций характера, что является одним из критериев в подтверждении наличия органической недостаточности мозга.
Эпилептоидный тип с органической недостаточностью мозга также имеет наиболее высокий значимый показатель шкалы ПДО, указывающий на возможную органическую природу акцентуаций характера. Данный тип (группы 1Б) имеет статистически достоверный уровень различия и по шкале психопатизации (К 78), что указывает на наибольшую выраженность таких черт как беспечность, легкомыслие, холодное отношение к людям, упрямство, чем у акцентуированных подростков без признаков органической дисфункции. Такие люди легко выходят за рамки общепринятых норм, непредсказуемы в конфликтных ситуациях.
Статистически значимой является разница показателей циклоидного психотипа с органической преддиспозицией и без таковой. Представители первой группы (группа 1Б) имеют наиболее высокие различия по шкале психопатизации (УНП) и уровню тревожности (Тейлора). Циклотимики с органической преддиспозицией имеют наиболее высокие показатели психопатизации и тревожности в отличие от циклотимиков без признаков органической недостаточности.
Истероидный тип акцентуации характера органического происхождения имеет наиболее высокие значимые показатели (по сравнению с истероидным типом без признаков органической недостаточности мозга) по шкалам невротизации (УНП); вегетативных нарушений, невротической депрессии (К78); экстраверсии (Г. Айзенка).
Таким образом, по тесту Критерий Манна-Уитни: группа 1Б статистически достоверно различается от группы Б2.
При статистической обработке данных методом ранговой корреляции Спирмена у акцентуированных подростков с минимальными органическими поражениями были обнаружены корреляционные связи между следующими шкалами. Выявлена умеренная статистически достоверная связь между полом, шкалой астении и истерическим типом реагирования. Так девушки оказались наиболее астеничными (R=0,32) и истеричными (R=0,38), чем мальчики.
Чем выше показатель по шкале ПДО “Черты характера, встречающиеся при органических акцентуациях”, тем меньше подросток проявляет к себе интерес (R=0,31).
Наблюдается положительная корреляционная зависимость между признаками эмансипации и психологической склонности к делинквентности (R=0,37). Подростки с органической недостаточностью мозга обладают наиболее высокими показателями эмансипации по сравнению с подростками без органической недостаточности мозга, что свидетельствует о чрезмерном стремлении проявлять самостоятельность и независимость. Однако реакция эмансипации легко может оборачиваться социальной нонконформностью—негодованием по поводу существующих правил и порядков, насмешками над распространенными идеалами, интересами и духовными ценностями, злопыхательством по поводу “отсутствия свободы”. Психологическая склонность к делинквентности у таких подростков выражается в проступках и мелких правонарушениях, достигающих наказуемого в судебном порядке криминала.
В результате психолого-математического дискриминантного анализа акцентуированных подростков с органической недостаточностью мозга, сравниваемых по четырем психотипам нами были выделены дискриминантные функции для каждого психотипа. Дискриминантная функция позволяет при проведении экспресс-диагностики дифференцировать подростков четырех сравниваемых психотипов. Следует обратить внимание на определенную сложность психологической дифференциальной диагностики подростков, относящихся к циклоидному психотипу.
Дискриминантная функция выглядит следующим образом:
Y=-7,474X1+-5,295X2+-4,306X3+4,770X4+10,653X5+0,442X6+0,803X7+1,508X8+5,761X9+
-,017X10+17,180X11+-5,252X12+-8,862X13+-0,508X14+-0,673X15+19,393X16+9,873X17+101,5-100, где X - конкретное значение психологического параметра.
Если в результате арифметического решения уравнения У будет меньше дискриминантного индекса R=(1,5<1), то результаты обследуемого следует отнести к подгруппе циклоидов.
В процессе дискриминантного анализа была построена дискриминантная функция для шизоидного психотипа в виде арифметического уравнения следующего вида:
Y=-9,370X1+-2,302X2+-4,283X3+6,943X4+9,476 X5+
-0,737 X6+0,360 X7+1,657X8+6,292X9+-0,838X10+14,676X11+-5,121X12+-13,521X13+4,417X14+
-1,304X15+19,253 X16+11,064X17+102,5-100, где X - конкретное значение психологического параметра.
Если в результате арифметического решения уравнения У будет больше дискриминантного индекса R=(>1,5<2,5), то результаты обследуемого следует отнести к подгруппе шизоидов.
Полученный коэффициент дискриминантной функции эпилептоидного психотипа представлен в виде арифметического уравнения:
Y=-8,754X1+-3,864X2+-4,005X3+6,289X4+10,276X5+-0,180X6+0,631X7+1,778X8+6,397X9+
-2,600X10+16,702X11+-5,345X12+-11,989X13+1,838X14+-1,089X15+20,166X16+11,199X17+103,5-100, где X - конкретное значение психологического параметра.
Если в результате арифметического решения уравнения У будет больше дискриминантного индекса R=(>1,5<2,5), то результаты то результаты конкретного обследуемого мы должны будем отнести к представителям эпилептоидного психотипа.
Для истероидного психотипа дискриминантная функция выглядит следующим образом:
Y=-8,555X1+-4,920X2+-4,504X3+5,353X4+11,015X5+-0,256X6+0,820X7+1,537X8+6,325X9+
-3,791X10+17,688X11+-5,225X12+-12,143X13+0,505X14+-0,789X15+20,288X16+10,279X17+104-100, где X - конкретное значение психологического параметра.
Если в результате арифметического решения уравнения У будет больше дискриминантного индекса R=(3,5>4), то результаты то результаты конкретного обследуемого мы должны будем отнести к представителям эпилептоидного психотипа.
Результаты настоящих исследований предоставляют возможность клиническим психологам, психологам, психотерапевтам, психиатрам, детским подростковым психиатрам подтверждать или опровергать с помощью экспериментально-психологических исследований наличие конституционально-типологической недостаточности высшей нервной деятельности и личности предполагая органическую недостаточность мозга у акцентуированных подростков, способствующую формированию аномальной личностной изменчивости. Не менее важным практическим результатом проведенных исследований является адекватный выбор тактики и стратегии психотерапии, индивидуальных подходов к психокоррекции сутью которых является апелляция к личности, нивелировка заострявшихся черт характера сложившихся дисгармоничных отношений личности, в основе которых лежит аномальная личностная изменчивость органического происхождения.