ЦЕЛЬ УРОКА
- Изучить состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в условиях психоневрологического отделения детского стационара ГАУЗ “Центральная городская клиническая больница №18” города Казани.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
- Беременность у женщин на фоне алкоголизма, употребления наркотиков и с табококурением, а также с асоциальной формой жизни сопровождается повышенной частотой осложнений, таких как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность и необходимость преждевременного родоразрешения. Все вышесказанное, безусловно, влияет на состояние здоровья будущих детей, тем более, что в подавляющем большинстве они не нужны своим родителям. Как показывает практика, такие дети воспитываются в детских домах, но предварительно они проходят полное комплексное обследование в специализированных лечебных организациях.
ХОД УРОКА
1 .Изучить состояние здоровья 43 пациентов (24 мальчика и 19 девочек) в возрасте от 1 месяца до 4 лет, находящихся в детском стационаре ГАУЗ “ЦГКБ №18”.
2. Проанализировать проведенное комплексное клинико-лабораторное обследование детей путем изучения карт развития ребенка и антропометрических данных, включающих измерение массы и длины тела, окружностей головы, груди, индексов Кеттле и Эрисмана.
Клинико-лабораторное обследование включало:
- общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимический анализ крови,
- ультразвуковое обследование,
- анализ крови на HBs-Ag, HBc-Ag, ВИЧ,
- реакция Вассермана,
- электрокардиограмма,
- электроэнцефалограмма,
- нейросонография.
Все дети были осмотрены квалифицированными специалистами: кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, невропатолог, оториноларинголог, при необходимости психиатр, аллерголог.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
Сохранение здоровья детей – важная задача, которая может быть решена путем раннего выявления детей с нарушениями развития, современной диагностикой характера повреждений, а также с помощью мониторирования развития ребенка в первые месяцы его жизни для определения темпов и особенностей развития, индивидуальных компенсаторных возможностей организма [2]. M. Vanasse и соавторы (2013) обращают внимание, что у ребенка в раннем периоде даже негрубые отклонения в развитии оказывают не только существенное влияние на общее состояние здоровья, но и могут существенно затруднять социализацию ребенка [10].
Известно, что одним из направлений деятельности детской лечебной организации является динамическое наблюдение за развитием ребенка, которое необходимо не только для выявления индивидуальных особенностей роста и созревания, темпа и гармоничности развития, но и является диагностическим ключом к своевременному решению вопроса о показаниях к углубленному обследованию [4]. К применяемым в педиатрии методам изучения состояния здоровья детей относится метод комплексной оценки, складывающийся из разделов: клиническое обследование органов и систем с учетом всех показателей, анализ антропометрических данных, выбор схем индивидуального подхода к профилактике и лечению. Учитывая особенности роста и развития детей раннего возраста, наряду с критериями здоровья целесообразно применять критерии, обусловливающие и характеризующие здоровье. Итак, критерий, обуславливающий здоровье включает: выявление отклонений в онтогенезе, т.е. биологический и генеалогический анамнез. Данный критерий обеспечивает более объективную характеристику уровня здоровья новорожденного, ребенка грудного возраста, 2–3-го года жизни, а также позволяет прогнозировать здоровье в раннем детстве, определять группы риска. Второй критерий, характеризующий здоровье, это уровень нервно-психического развития, необходимость исследования которого определяется особенностями возраста. По мнению авторов, без этих важных критериев невозможно правильно оценить здоровье ребенка в первые 3 года жизни с современных позиций [1, 3, 5, 6].
С целью раннего выявления нарушений ряд авторов предлагают использовать стандартизированные алгоритмы оценки развития детей в возрасте 9, 18 и 24-30 месяцев. Для детей группы риска особенно желательна оценка развития ребенка в “критические” возрасты (3, 6, 9, 12 месяцев) с участием специалистов-психологов и коррекционных программ занятий на следующий возрастной этап [3, 7, 8].
В ходе комплексного пролонгированного обследования ребенка выявляется наличие факторов медицинского, генетического и социального риска, происходит функциональная идентификация, определяется фактический уровень психофизического развития ребенка. Влияние наследственных факторов выявляется при генеалогическом анамнезе. На психическое и соматическое здоровье ребенка раннего возраста оказывают воздействие биологические факторы, т.е. течение всего внутриутробного периода [9]. В развитии ребенка сложно сочетаются и выступают в единстве биологические и социальные факторы. При этом разные заболевания могут быть обусловлены сочетанием одних и тех же факторов: у 86% детей с отставанием в развитии отмечается сочетание трех и более неблагоприятных факторов [10].
Е.А. Пивень (2010) сообщает, что при выявлении влияния на заболеваемость детей раннего возраста различных факторов и определение их значимости в течение первых трех лет жизни был проведен дисперсионный анализ, который показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы риска, как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6%. Их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска составляет 33%. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни ребенка являются низкий уровень выполнения медицинской функции, хронические заболевания матери (23,7%). На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние оказывают такие факторы риска, как посещение детских дошкольных учреждений, асоциальное поведение семьи и наличие у матери хронического заболевания, которые вместе составляли 26,6%. Автор указывает, что комплексная оценка состояния здоровья детей первых трех лет жизни проводилась на основании критериев, учитывающих биологический анамнез ребенка, степень резистентности организма, физическое и нервно-психическое развитие, острую заболеваемость и наличие хронической патологии [5].
Известно, что у детей в раннем возрасте наблюдается необычайная пластичность мозга, его чрезвычайная восприимчивость к внешним воздействиям. В случае поврежденного или дефицита развития ребенка ранняя диагностика дает возможность максимально раннего начала коррекционной работы, что является залогом успешного формирования компенсаторных механизмов, коррекции первично нарушенных психических и моторных функций при обратимых дефектах, профилактики вторичных отклонений в развитии [3]. М.Л. Лазарев (2011) отмечает: чтобы выбрать определенную программу ранней коррекции, необходимо провести комплексную оценку состояния здоровья ребенка [4]. Данные литературы показывают, что для этого используют следующие источники информации: анамнестические данные пациента, наблюдение за поведением ребенка во время осмотра, скрининг слуха и зрительных функций [6]. По мнению клиницистов, важным показателем оценки состояния здоровья являются следующие индексы: “индекс здоровья”, “индекс Кеттле” (отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат), “индекс Эрисмана” (окружность груди и полурост), кратность заболеваний [7, 8].
В исследованиях, посвященных изучению состояния здоровья детей раннего возраста, авторы используют различные методики оценки [2, 6, 8]. Практически во всех картах динамического наблюдения за ребенком включены таблицы развития. Существуют различные шкалы наблюдения за ростом и развитием ребенка как отечественные, так и зарубежные: методика диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста, количественная оценка возрастного развития детей раннего возраста, методика оценки психического развития детей первого года жизни; центильные графики психомоторного развития детей первого года жизни, график нервно-психического развития младенцев [4].
В настоящее время во всем мире в основном используется процентильный метод оценки, как физического развития, так и многих других параметров. М. Vanasse и соавторы (2013) убеждены, что центильные таблицы более просты в работе, они могут быть использованы для оценки гармоничности физического развития детей, позволяют оценивать темпы индивидуального развития ребенка в онтогенезе [5, 10]. Л.И. Аксенова (2010) сообщает о применении программы ранней комплексной диагностики уровня развития ребенка от рождения до трех лет. Особенностью диагностики является форма подачи материала в виде оригинальной компьютерной программы, позволяющей получить адекватные данные об уровне развития ребенка [1]. Функциональное состояние детского организма определяется сравнением показателей основных функциональных систем с нормативными параметрами, а также по характеристике поведения. Большое значение имеет соответствие функциональных показателей биологическому возрасту ребенка.
В процессе медицинской диагностики выявляется структура ведущего нарушения и осложняющих его расстройств, специфика течения данного патологического процесса, определяется психоневрологический, соматический и антропометрический статус ребенка, прогнозируются сроки и методы медицинской коррекции [1]. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста осуществляется по показателям, отражающим последовательность и возрастные сроки формирования умений на каждом возрастном этапе под влиянием специальных, целенаправленных воздействий. Умения ребенка на ранних этапах онтогенеза формируются в нескольких основных областях развития: концентрация внимания, общая моторика, сенсорное развитие, общение, развитие речи, навыки самообслуживания и социальные навыки [6]. Исследователи предлагают в схему проверки развития ребенка включать показатели, объединенные в линию развития, получившую название “навыки”. Доказана зависимость гуления, лепета от характера активности в процессе кормления. Так, оценка крика ребенка имеет важное диагностическое значение в период от рождения до 8 недель (2 месяца). Именно эти навыки и умения прежде всего должны быть под контролем. Поэтому для их формирования необходимо планировать педагогические и оздоровительные мероприятия, предупреждающие задержку развития ребенка и корригирующие ее [8].
Психомоторное развитие ребенка состоит не только из моторного компонента, в него входит и его социализация, способность к “логическому” мышлению, к воспроизведению речи и т.д. Необходимо отметить ведущую роль движения рук в общем развитии ребенка и, в частности, влияние развития мелкой моторики на голосовую и речевую активность. Таким образом, психомоторное развитие является важнейшей составной частью осмотра ребенка на первом году жизни.
Поступательность развития — главный критерий здоровья и хорошего прогноза, несмотря на любую тяжесть перинатальных нарушений или соматической патологии [10]. Психическое развитие детей раннего возраста — один из показателей здоровья и входит в его комплексную оценку. Изучение развития психики ребенка следует связывать с оценкой состояния его здоровья, в том числе физического развития, поведения, поэтому контроль должен быть комплексным.
Внедрение показателя качества жизни детей раннего возраста может стать дополнительным критерием оценки состояния здоровья ребенка. Как утверждает В.В. Черников (2009), информация о параметрах качества жизни ребенка может представлять ценность не только для педиатров, психологов и других специалистов, но и для родителей [7].
Показаниями к абилитации детей раннего возраста являются выявленные нарушения, с высокой степенью вероятности приводящие к отставанию в развитии. Дети с нарушениями интеллекта, зрения и слуха, движений, с коммуникационными и языковыми проблемами, аутизмом, с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Шерешевского – Тернера и др.), с наследственно-дегенеративными заболеваниями нервной системы, нарушениями поведения нуждаются в раннем вмешательстве, им оказывается абилитационная помощь. Также помощь оказывается недоношенным и маловесным детям, после внутриутробных инфекций или тяжелых родовых травм. Детей с выявленными нарушениями при слуховом скрининге и детей с отставанием в понимании языка направляют к аудиологу. Аудиолог использует следующие методы оценки: аудиометрию со зрительным подкреплением для детей от 6 месяцев до 2 лет и игровую аудиометрию для более старших детей. Проверяют также ориентировочную реакцию на звуки различного спектра и интенсивности (звуки погремушек, пищалок, баночек, заполненных горохом, манной и гречневой крупами) [6].
Детей с выявленными нарушениями при скрининге зрения направляют к офтальмологу. Специалисты отмечают, что растет число детей с задержкой речевого развития в раннем возрасте. Детей с отставанием в экспрессивном языке и понимании языка направляют к логопеду. Специалист наблюдает за ребенком, оценивает краткий языковой анамнез, экспрессивный язык в настоящий момент, понимание языка, жесты, коммуникативные навыки, состояние артикуляторных и моторных функций ребенка, его внимание, игру и когнитивные способности, особенности общения родителя с ребенком, стиль коммуникации с ребенком. Детей с отставанием в социальной области (по результатам исследования с помощью шкал) и детей с социально-эмоциональными и поведенческими проблемами направляют к психологу. Дополнительной диагностически направленной оценкой выявленных отстающих детей занимаются в первую очередь неврологи.
По мнению Г.В. Яцык и соавторов (2012), проведение дополнительных исследований дает возможность выделить контингент детей с риском отдаленной задержки умственного развития [8].
Специальные исследования, проведенные рядом авторов, показали, что оценка развития по его ведущим линиям (анализаторы, эмоции, тонкая и общая моторика, навыки, речь) позволяет установить гармоничность (отклонение в центильных коридорах отсутствует или составляет не более 1) или дисгармоничность (отклонение в центильных коридорах составляет не более 2) развития, выявить гипостатуру (равномерное отставание в массе и длине тела), что определяет характер медико-педагогических рекомендаций для данного ребенка. После оценки состояния ребенка специалисты принимают решение о динамическом наблюдении или о применении интенсивных программ вмешательства в группах. По результатам обследования проводится разработка индивидуальной профилактической и абилитационной программы, включающей в себя современные технологии восстановления и укрепление здоровья малыша [4, 8, 9].
Таким образом, первые годы жизни ребенка являются самыми благоприятными для формирования личности ребенка и развития его мозга, поэтому оценка состояния здоровья детей и своевременно выявленные нарушения в развитии ребенка в этом возрасте, вовремя оказанная помощь способствуют значительному или полному преодолению нарушений развития у детей раннего возраста. Выявленные при скрининговом контроле дети подвергаются более детальному обследованию для уточнения, в каких областях развития и в какой форме наиболее выражены особенности. Полученные в этом случае результаты могут определить конкретные мероприятия для индивидуальной коррекции развития отдельных детей.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ акушерского анамнеза выявил, что у 60,5% пациентов отмечались преждевременные роды, из них 11 беременным произведено родоразрешение на сроке до 34 недель гестации, в связи с нарушением плодо-плацентарного кровотока. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6-7 баллов, на 5-й – 7-8 баллов. У 29 детей (67,4%) имела место задержка внутриутробного развития (ЗВУР), из них у 9 новорожденных отмечалась ЗВУР III степени. Синдром дыхательных расстройств, потребовавший перевода на искусственную вентиляцию легких, развился у 14 новорожденных (32,5%). Внутриутробная инфекция в виде среднетяжелых и тяжелых локализванных форм имела место у 16 детей (37,2%), 12 пациентов (27,9%) были переведены для дальнейшего лечения на II этап выхаживания. Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС) и мышечной гипотонией диагностированы у 18,6% и 23,2% детей соответственно. Необходимо отметить, такие признаки ГГС как симптом Грефе, увеличение окружности головы, пучеглазие, выпячивание и пульсация большого родничка.
Среди осмотренных педиатрами и узкими специалистами в условиях психоневрологического отделения лишь 4 ребенка (9,3%) составили здоровые дети. У остальных выявлено значительное количество различных заболеваний. Чаще диагностировали анемию (25,6%), функциональную диспепсию (11,6%), срыгивание (9,3%), неврозоподобный синдром, синдром гипертрофии небных миндалин. Также были поставлены такие диагнозы как: атопический дерматит младенческая форма, белково-энергетическая недостаточность I-II степени, алкогольный синдром плода, обструктивный бронхит (11,6%), различные пороки развития от незаращения мягкого и твердого неба до врожденных пороков сердца, нейросенсорная тугоухость (16,3%), ретинопатия (6,9%). Недостаточность витамина Д обнаружена у 18,6% детей, дефицит отмечался у 6,9%. Впервые диагнозы были установлены в 74,4% случаев (32 ребенка). При необходимости (в частности, коррекция врожденных пороков сердца) дети направлялись на хирургическое лечение в ГАУЗ “Детская республиканская клиническая больница” Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Большинство детей отставали в физическом и нервно-психическом развитии. Микросоматический тип физического развития имели 15 мальчиков 62,5% и 13 девочек (68,4%). Дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие по данным индексов Кеттле и центильного анализа было выявлено у 8 мальчиков (33,3%) и у 6 девочек (31,5%). Степень развития грудной клетки и органов грудной клетки оценивалась по индексу Эрисмана, который оказался ниже нормативных значений в 25,6% случаев. Интересен тот факт, что каждый 6-й мальчик и каждая 5-я девочка оказались с недостаточностью питания.
Глубокое отставание в нервно-психическом развитии (дети не говорили, отмечался дефицит внимания, несоответствие НПР возрасту, задержка педагогического развития) имели 47,0% детей на втором, 45,0% на третьем, каждый 3-й ребенок на четвертом году жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, отягощенная беременность является фактором высокого перинатального риска и оказывает серьезное неблагоприятное влияние на состояние здоровья ребенка, в связи с чем родоразрешение таких пациенток должно осуществляться в учреждениях с хорошо оснащенной неонатологической службой, а также исключить вероятность рождения ребенка на дому. Анализ заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, выявил нарушения в состоянии здоровья пациентов в 90,7% случаев. Комплексное клинико-лабораторное обследование с подробным изучением карт развития детей, анализом антропометрических данных позволил установить наличие серьезных патологических состояний обследованных детей. Безусловно, проводимая работа в условиях психоневрологического отделения по изучению состояния здоровья детей позволяет в каждом конкретном случае определить первоочередные задачи по оказанию специализированной помощи данной группе пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова Л.И. Ранняя психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями // Вестник МГПУ. Серия. Педагогика и психология. - 2010. - № 1. - С. 67-82.
2. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации / А.А.Баранов // Педиатрия. - 2012. - №3. - С. 4-9
3. Васильева М.Ю., Батуев А.С., Вершинина Е.А. Когнитивные способности недоношенных младенческого возраста // Физиология развития: материалы междунар. конф. - М., 2009. - С. 23-24.
4. Лазарев М.Л. Система медицинского, психологического и педагогического сопровождения развития ребенка до и после рождения // Вопр. современной педиатрии. - 2011. - № 2. - С. 120-124.
5. Пивень Е.А. Влияние комплекса социально-гигиенических факторов на состояние здоровья детей первых трех лет жизни (по материалам г. Москвы) // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2010. - № 2. - С. 62-68.
6. Смирнова В.И. Абилитация детей раннего возраста в условиях детской поликлиники (опыт Санкт-Петербурга) // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 1. - С. 48-50.
7. Черников В.В. Разработка русской версии опросника QUALIN для изучения качества жизни детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - № 1. - С. 14-18.
8. Яцык Г.В., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П. и др. Диспансеризация новорожденных и детей грудного возраста // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С.22-25.
9. Reber P.A., DiPietro E.A., Paraway Y. et al. Communication: the key to effective interdisciplinary collaboration in the care of a child with complex rehabilitation needs // Rehabil Nurs. - 2011. - Vol. 36, № 5. - Р. 181-185.
10. Vanasse M., Pare Н., Zeller R. Medical and psychosocial considerations in rehabilitation care of childhood neuromuscular diseases // Handb. Clin. Neurol. - 2013. - Vol. 113. - Р. 1491-1495.